从桂枝汤探讨干燥综合征的治疗

黄海珍 高永翔

干燥综合征是一种以主要侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体，以淋巴细胞浸润和特异性抗体（抗SSA/SSB）为特征的弥漫性结缔组织病[1]。临床以口干、眼干为主要表现，也可累及其他器官，主要表现在皮肤干燥、关节痛、肾损害等。西医尚无根治干燥综合征的方法，治疗主要以替代和对症治疗改善临床症状为主，当患者病情严重出现多系统病变时，予免疫抑制剂、糖皮质激素治疗，而免疫抑制剂和激素都具有骨髓抑制等副作用。祖国医学治疗干燥综合征，不仅可以明显缓解临床症状，且有副作用小等优点。祖国医学很早就有关于干燥综合征的临床症状的表述，如《素问·气交变大论》云“岁金太过，燥气流行……目赤痛毗疡，耳无所闻，肃杀而甚，则体重烦冤，胸痛引背，两胁满且痛引少腹[2]”；《素问·至真要大论》曰“岁阳明在泉，燥淫所胜……民病喜呕，呕有苦，善太息，心胁痛不能反侧，甚则隘干面尘，身无膏泽，足外反热[2]”，这不仅提出感受燥气的病因学说，还描述了感受燥邪后出现了本病相似的口眼皮肤干燥、关节痛、身痛乏力等症状。东汉张仲景的《伤寒论》也有很多篇幅描述了患者口渴、口干和大便干燥的表现，这些症状的病因不全相同，但给我们辨证施治提供了很多有效的方法和经典方，如桂枝白虎加人参汤等。近代以来，中医界重视《伤寒论》经方的研究，受《伤寒论》启发采用其中方剂治疗干燥综合征，如高龙娟等用桂枝芍药知母汤治疗干燥综合征[3]，就取得了不错疗效。笔者受其启发，以桂枝汤为基础方，合桂枝加葛根汤，桂枝加龙骨牡蛎汤等来治疗干燥综合征。

桂枝汤为仲景群方之首，其方药组成甚为严谨，治疗作用广泛，外证得之可调和营卫以固表，内证得之可调和阴阳而守中[4]。桂枝汤以芍药、桂枝为君，桂枝主温阳化气，芍药主养血滋阴，且能敛阴防治进一步耗散阴液，一阴一阳，调和营卫；再加甘草，辛甘化阳，酸甘化阴，故常把桂枝汤看作滋阴和阳之方；方中大枣补脾益气，生姜鼓舞胃气升腾脾胃之气又可益营助卫，故桂枝汤又可补益脾胃之气[5]。《伤寒论》中桂枝加葛根汤用于治疗太阳病见项背强几几，葛根可解肌止痛，但葛根尚能生津止渴，升阳化气。桂枝加龙骨牡蛎汤主要用来治疗盗汗，虚劳诸症，用于虚劳病阴阳两虚，其中龙骨牡蛎潜阳固阴，潜阳摄精，治疗阴阳两虚。

《素问·阴阳应象大论》曰：“燥盛则干”；刘河间在《素问玄机原病式·论燥》：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”。祖国医学认为燥证发病多因先天禀赋不足，阴精亏虚、清窍失养；或患者感受燥邪，或其他外邪入里化热化燥，耗伤阴液，损伤阴精，阴精亏损，不能润泽肌肤，则见口眼及皮肤干涩等象；四肢关节失去阴液濡养，不荣则痛，可见关节疼痛。阴阳双方相互依存、相互资升，唐·王冰《素问·四气调神大论》：“阳气根于阴，阴气根于阳，无阴则阳无以生，无阳则阴无以化[2]”。干燥综合征虽以阴虚为主，但无阴则阳无以生，常在阴虚的基础上可继而导致阳虚，疾病后期常形成阴阳两虚。而在辩证论治时，传统医学认为无阳则阴无以化，治疗本病需鼓舞阳气生成，但燥为阳邪，纯补阳气又易伤阴，故治疗干燥综合征需借桂枝汤滋阴和阳之义，只需少加桂枝、葛根等升阳之品即可，可使阴液得阳气化生，且使阴液得以布散周身，而不可大用补阳之品，以免损伤阴液。

1 医案举例

患者，女，56岁，因双眼干涩，口鼻干燥半年，于2016年9月成都某三甲医院风湿免疫科就诊。患者自诉无明显诱因自觉双眼干涩、视物模糊、口干，口渴，半夜经常醒来欲饮水，进食需泡水咽下，偶有吞咽困难，伴食欲不振，大便干燥，体倦乏力。眼科经查双眼Schirmer实验 （+），抗SSA抗体 (+)，抗SSB抗体 (+)，唾液流量实验阳性，按摩腮腺无唾液分泌，西医诊断为干燥综合征，医院以人工泪液和匹罗卡品治疗。患者症状好转后出院。出院1月患者又感症状加重，寻求中医治疗，患者自诉双眼干涩，口干，口渴，食少，且进食需饮水，伴全身乏力，便秘。舌质红而少津，苔少而干，脉细数，中医辨病为燥证，辨证气阴亏虚证。笔者以《伤寒论》中桂枝汤加减，滋阴和阳，兼能补气。推而拟方如下：桂枝12 g，芍药15 g，甘草6 g，生姜9 g，大枣4枚，葛根15 g，玄参20 g，生地黄20 g，麦冬20 g，玉竹20 g，山药20 g，黄芪20 g，太子参20 g。每日1剂，连服14剂，患者诉症状明显减轻，眼干眼涩明显好转，已可正常进食，口干较前明显缓解。于方中加入熟地黄20 g，龙骨15g，牡蛎15g，山萸肉20 g。继服10剂。上方服用2个月，未诉口干、眼干，气虚乏力明显减弱，半年后随访，患者病情稳定未再复发。

2 临床思考

急则治其标，《素问·至真要大论》“燥者濡之”；朱丹溪在《丹溪心法》中曰“燥结血少，不能润泽，理宜养阴”。桂枝汤中芍药养血滋阴敛阴，芍药甘草酸甘化阴，干燥综合征表现为一系列燥证，故以桂枝汤中治疗营弱给予润法治疗干燥综合征。桂枝汤方剂中加葛根、麦冬、生地黄、玄参等生津润燥之品，诸药合用增补阴液、使阴精充则足，诸症悉除，这种生津润燥的方法与西医替代治疗有异曲同工之妙。其中玄参、生地黄、麦冬3味药物组为增液汤，为滋阴润燥必备良方。玄参苦咸而凉，具有养阴增液润下、泻火散结之功；麦冬甘寒质润，长于滋益胃肠阴液；生地黄甘苦而寒，养阴润燥清热。三药合用，大补阴液，润滑肠道，缓解因为消化道腺体分泌消化液不足的干燥症状，如食道失津的进食困难，大肠失润引起的便秘，葛根能生津止渴，可明显缓解口干症状。方中白芍、甘草酸甘化阴补充阴液，且能缓急止痛，治疗干燥综合征中的关节疼痛等临床表现。可见这种滋阴润燥的方法不仅可以缓解口干、眼干的主要症状，也可治疗干燥综合征引起的便秘、关节疼痛等兼症，可谓一举多得。

干燥综合征临床上好发于30～60岁，而我国原发干燥综合征患病率为0.29%～0.77%。老年人原发干燥综合征患病率为2%～4.8%[1]。可见此病发病以老年病人为多，传统医学认为由于年老之人常肾气衰败，肾阴亏虚，肾水渐枯不能上承，五脏阴气失却滋养，可见全身阴虚表现。肾阴为一身阴之本，喻嘉言在《医门法律》中说“治燥病者补肾水阴寒之虚”；张景岳《景岳全书·传忠录》“五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发”，这些医家都阐述了滋补肾阴在治疗阴虚中的重要作用。肝开窍于目，在液为泪，脾开窍于口，在液为涎，肾主一身之津液，在液为唾，临床口干眼干症状以肝脾肾等脏腑阴虚为主，肾阴为一身阴之本，故治疗干燥综合征重在滋补肾阴，故方中加六味地黄丸中熟地、山药、山萸肉补肾阴之品，肾阴充足则脏腑形体官窍得以濡润。龙骨、牡蛎咸寒，阴润之物，可滋阴生津止渴，与沙参、麦冬同用，可有效改善口干、口渴；阴虚之人，除津液亏少之外，虚火上扰，心烦失眠，加重口干渴的症状，龙骨、牡蛎潜阳，使热不上炎，口渴自解；且龙骨牡蛎能固摄肾精，可有补肾阴之作用[6]。

《景岳全书》所谓：善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。可见阳不化气，则阴难成形，阴津的充足有赖于阳气之化生。中医学认为津液其性属阴，沉潜静润，主静而不动，即阴津不能自己化生而成，更不能自己达布周身，阳气主动，阴液滋养全身其动力来自于阳气，在滋阴生津的基础上少佐助阳之品，可以激发滋阴药物的活性，故善补阴者必于阳中求阴，阴得阳助，生化无穷。又滋阴润燥药多偏阴寒，阴伤阳气，故可能造成阳虚而且全身机能低下，表现出神疲嗜睡、乏力等症加重，故可适量加入温阳益气之品，一可升阳，二可制约阴寒太过。故方中配伍桂枝辛温化气温阳，葛根升阳化气，二者可将阴液上承于头面五官，缓解阴液不能上承形成的口干、眼干症状。

李东垣曰：“气少作燥，甚则口中无涎。泪亦津液，赖气之升提敷布，使能达其所，溢其窍。今气虚津不供奉，则泪液少也，口眼干燥之症作矣”，干燥综合征患者常有乏力气虚表现，对于体倦乏力之人加用温阳益气之品，可以激发脏腑功能的活力，使津液气血生化有源。阴液不足可导致阳气无源，导致气虚，气能行津，气虚又可导致阴液不行，进一步导致肢体头面阴液不足出现口干、眼干、关节疼痛等症状。黄芪、太子参益气健脾，大枣、生姜补益脾胃之气，养后天脾胃以滋先天，补气使阴液布散于全身，头面升清得养，肌肤筋骨得以滋润。故治疗干燥综合征气阴两虚证，需阴阳同调、气阴双补。

综上所述，桂枝汤能滋阴和阳、补益脾胃，然干燥综合征患者以阴虚为主，与伤寒论营气亏虚有一定区别，治疗干燥综合征时需加补益肝肾之品，是以配伍熟地、山萸肉、龙骨、牡蛎等补摄肾精，又加葛根升阳之品使阴液布散全身。然患者症状有别，病有轻重，用药之时需结合临床，滋阴润燥、补益肾阴、升阳补气之法各有侧重。

[1]葛永波，徐永健.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：826.

[2]黄帝内经[M].倪太一.重庆：重庆出版社，2017：220-225.

[3]高龙娟.桂枝芍药知母汤对阳虚型干燥综合征治疗作用的临床研究[D].保定：河北大学，2016：1-7.

[4]邓艳蓉，袁红霞.浅析仲景桂枝汤的临床应用[J].山西中医，2014，30（9）：60-62.

5]汉·张仲景.伤寒论[M].晋·王叔和，撰次.钱超尘，编.北京：人民卫生出版社，2005：26.

[6]张利云，刘玉让.牡蛎在干燥综合征中的应用[J].中医药临床杂志，2017，29（9）：1444-1445.