胃肠间质瘤152例临床病理分析

何德平

摘要目的：探讨胃肠间质瘤的临床及病理特点。方法：收治胃肠间质瘤患者152例，回顾性分析其临床资料。结果：发病年龄主要集中在60岁左右，多发生在胃部，主要由梭形细胞构成，CD117、DOG1、CD34的阳性率较高。结论：胃肠间质瘤在形态学上与平滑肌肿瘤和神经源性肿瘤不易区分，需要借助免疫组化CD117、DOG1、CD34或c-KIT和PDGFRa基因检测，协助诊断。

关键词

胃肠间质瘤；免疫组化；风险程度；基因检测

胃肠间质瘤（GIST）是一类特殊的以CD117蛋白表达阳性为特征的胃肠管最常见的间叶源性肿瘤，消化道从食管至直肠均可发生，少数病例可发生在胃肠道外，此肿瘤好发于中老年人，发病数在逐年上升。现收集我院近年来的GIST病例，对临床病理特点进行回顾性分析。

资料与方法

搜集我院2011-2016年GIST患者152例，年龄30～86岁，男77例，女75例。

方法：所有标本以10%中性福尔马林固定，常规石蜡切片，HE染色，光镜下观察其组织学及细胞形态结合免疫组织化学染色。免疫组化用S-P二步法染色，试剂来源为福建迈新公司，操作采用全自动免疫组化机。抗体包括CD117、DOG-1、CD34、SMA、S100、Ki-67。

组织学良恶性判断：按照曹登峰等提出的2013年《中国胃肠间质瘤病理诊断专家共识》，从肿瘤大小、原发部位、核分裂象及肿瘤有无破裂等方面将该类肿瘤危险度分为极低、低、中等和高度4个等级。高度风险性的指标包括：①肿瘤浸润周围组织。②肿瘤出现转移。③肿瘤破裂。④肿瘤最大径>10 em或核分裂象>10个/50HPF。⑤肿瘤最大径>5 em，同时核分裂象>5个/50HPF。⑥肿瘤最大径2.1～5.0cm，核分裂>5个，50HPF，非胃原发。

免疫组化染色阳性的判定：CD117以正常小肠肌壁间的间质细胞为阳性对照，CD34以肿瘤组织内的血管内皮细胞为阳性对照，SMA以血管壁及肠壁的正常平滑肌为阳对照，S100蛋白以肌壁间神经组织为阳性对照。阳性肿瘤细胞>10%为阳性，<10%为阴性。

结果

临床症状：腹痛及腹部不适71例（46.7%），消化道出血25例（16.4%），腹部肿块22（14.4%），腸梗阻13例（8.6%），肠穿孔5例（3.3%）无症状16例（10.5%）。

发病年龄和性别：30～40岁8例，40～50岁14例，50～60岁46例，60～70岁53例，70～80岁26例，80～90岁5例，发病高峰集中在60岁左右，50～70岁之间；男77例，女75例，男女比例差异无统计学意义。

肿瘤直径：46例<2cm，58例2～5cm，31例5～10cm，17例>10cm；其中胃GIST 78.5%<5 em，小肠GIST72.7%>5cm，36.4%>10cm。

肿瘤部位：发生于胃部102例（67.%），小肠38例（25%），结直肠7例（4.6%），食道6例（3.94%），腹腔12例（7.98%）。以胃最多见，小肠次之。6例伴发胃肠腺癌。

组织学观察：GIST的组织学呈多样性，肿瘤主要由梭形细胞和上皮样细胞组成，以梭形细胞为主，梭形细胞呈编织状排列，核略呈梭形，有时出现栅状排列，少数细胞密集，核染色深，核分裂象多见，呈肉瘤样分化；还有一些病例由梭形细胞和上皮样细胞按不同比例组成，上皮样细胞体积较大，胞质宽大，空泡状，核圆形或卵圆形。

免疫组化染色：由于肿瘤起源于胃肠道cajal细胞或间质干细胞，GIST表达KIT基因产物CD117是其非常重要的特征。本组病例免疫组化染色结果142例CD117（+）（93.4%），136例DOG1（+）（90%），121例CD34（+）（80%），33例SMA（+）（22%），15例S-100（+）（10%），K167平均<10（+）。

讨论

GIST是一种特殊的间叶性肿瘤，在组织学上，具有胃肠道cajal细胞分化的特征，又具有多向分化的表型，如向平滑肌细胞分化，或向神经鞘膜细胞分化，或平滑肌和神经分化混合，或分化未定，组织形态学特点是GIST病理诊断的重要前提条件。免疫组织化学CD117表达阳性是重要的诊断依据之一，其次是KIT基因表达或突变或PDGFRa基因的突变。

GIST多见于成人，好发于40岁以上，本组病例数据显示发病主要集中在60岁左右，年轻人少见，性别差异无统计学意义。发生部位以胃部最为多见且多在5cm以下，小肠次之，但肿瘤一般较大，多在5cm以上；接下来为腹腔，食管和大肠最少见，有5例微小间质瘤在手术中偶然发现。临床常见症状表现为隐约的腹痛或腹部不适、上消化道穿孔、出血、梗阻、腹部包块等，组织学上，肿瘤细胞主要由梭形细胞和上皮样细胞组成，根据两种成分比例不同，分为梭形细胞型、混合细胞型和上皮样细胞型。本组以梭形细胞为主，其次是混合型，上皮细胞型最少，梭形细胞核细长形，条索状排列，细胞间欠密集，有胶原纤维，部分梭形细胞核呈胖梭形，排列密集，细胞呈交错条索状或弥漫性分布，部分梭形细胞呈栅栏状排列，细胞核两端可见空泡，梭形细胞核染色质，细均匀分布，核仁不清楚，少数器官样、旋涡状、车幅状排列；少数病例细胞呈肉瘤样改变，核分裂易见。临床侵袭风险程度分4级，即很低、低，中、高度。本组病例多为低一中度，高风险度主要集中在60岁左右，以胃、肠道多见。GIST表达KIT基因产物（CD117）是非常重要的特征，表现为全胞质、细胞膜或核旁点状阳性，阳性率90%～95%，阳性细胞数到达5%或以上，可判断阳性。DOG1是应用基因表达谱技术发现的一种高度表达于GIST的基因，是一种敏感和特异性的胃肠道间质瘤的标记物。对组织学符合典型GIST，CD117阴性的病例约占5%，推荐采用免疫组化DOG1、nestin、PDGFRa，如其中一种阳性，则支持GIST诊断。如它们表达阴性，建议检测c-KIT和PDGFRa基因突变情况，如仍然是阴性，无基因突变，在排除其他肿瘤（平滑肌肿瘤、纤维瘤病和神经源性肿瘤等）后，也可做出GIST的诊断。

目前外科手术是该肿瘤的治疗首选方法，手术切除肿瘤时应完整切除，避免肿瘤破裂，如有肿瘤组织与周围组织粘连浸润，必要时行相邻脏器联合切除，靶向药物格列卫治疗效果良好。肿瘤大小、核分裂象指数、肿瘤原发部位及肿瘤有无破裂是预后及侵袭危险性评估的重要指标。endprint