2016年度门诊西药、中成药处方点评与用药分析

王红光+杨季菱

摘要目的：了解我院门诊西药、中成药处方用药情况，加强用药合理性、安全性及处方规范性。方法：抽取普通处方5 582张，分析处方用药情况。结果：5 582张处方中，抗菌药物构成比13.49%；抗菌药物使用中单用753张，二联及以上121张。结论：重视处方点评工作，促进医院合理用药和规范处方行为。

关键词

门诊处方；处方点评；抗菌药物

处方点评是了解医院门诊西药、中成药处方用药情况，加强用药的合理性、安全性以及处方的规范性的重要手段之一。为提高医师的临床用药和药师的药学服务工作水平，定期对门诊处方进行抽查十分必要。门诊处方点评和用药分析是为了促进合理用药，保障患者的用药安全，降低患者的经济负担。现就我院2016年度门诊处方抽查结果进行汇总分析。

资料与方法

根据处方抽样原则，随机抽取我院2016年1-12月门诊普通西药、中成药处方（不包括毒、麻及精神类处方）每月平均4日处方共计5582张，以说明书为主要点评依据，结合2010年版《中华人民共和国药典·临床药物须知》《抗菌药物临床应用指导原则》《处方管理办法》及其他书面资料（文献、书籍等），根据调查目的，对各项处方进行汇总和分析。

结果

本年度抽查门诊西成药处方5582张，不合格处方总数198张，占抽查处方总数的3.55%，较上一年度略微上升。其中西药不合格处方数108张，中成药不合格处方数90张。

抗菌药物的构成比为13.49%，与上一年度相比相差不大，略有降低。其中单用632张，二联及以上用121张，分别占抗菌药物处方的83.93%和16.07%。无指征用药29例，占抗菌药物处方的3.85%。

处方书写情况，见表1。

不适宜处方情况统计，见表2。

抗菌药物使用统计，见表3。

抗菌药物不合理使用统计，见表4。

讨论

不合格处方主要分为不规范处方和用药不适宜处方。抽查中发现不规范处方的主要问题是处方临床诊断缺项或书写不全。不适宜处方主要问题是临床诊断与用药不符、用法用量不正确等。

西药不合格处方分析：不规范处方分析：门诊西药不规范处方的问题主要出现有以下几点，同一张处方可能同时存在多个问题。①处方前记录内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认。典型处方号0465140，儿科处方，处方记录中年龄、性别、临床诊断均为空白项。典型处方号0470724，急诊科处方，处方记录中年龄、临床诊断均为空白项。②处方正文书写不规范。主要表现为药品书写未填写剂型，药品未写规格，用法用量书写不全等。典型处方号0470765，心血管二区门诊处方，临床诊断为急性咽炎，药品用法用量书写错误。

不适宜处方分析：①抗菌药物不适宜处方分析。门诊抗菌药物的使用仍然存在一些问题，本年度有31例抗菌药物不适宜处方。主要表现仍为抗菌药物使用无指征，另外越级使用、门诊使用特殊级别抗菌药物现象偶有发生，均为使用氨曲南针。典型处方号0470759，妇科处方，临床诊断尿道感染，处方显示：氨曲南针2.0 g，1次/d，静脉滴注，连用3 d。属越级使用特殊级别抗菌药物处方。典型处方号0470678，急诊科处方，临床诊断书写为肾结石，处方显示：头孢哌酮舒巴坦钠针4.0 g，1次/d，静脉滴注，连用4 d。属越级使用限制级别抗菌药物，且为用法用量不适宜处方。因为头孢哌酮舒巴坦钠针属于时间依赖性抗菌药物，用法用量为静脉注射，成人每次1～2 g，2～4g/d。严重感染，每次2～4 g，3～4次/d。小儿每日50～150 mg/kg，分2～4次给药符合药代动力学。②其他不适宜处方分析。主要表现为临床诊断与用药不符。典型处方号0465081，急诊科处方，临床诊断为过度换气综合征，处方显示开具蓝芩口服液，属于临床诊断与用药不符处方。典型处方号04651104，妇科处方，临床诊断为体虚，处方显示开具五水头孢唑林钠、格雷司琼针、克拉霉素缓释片等药物，属于临床诊断与用药不适宜处方。

中成药不合格处方分析：不规范处方分析：门诊中成药不规范处方的问题主要出现有以下几点，同一张处方可能同时存在多个问题。①处方前记录、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认。主要表现为：无费别、无门诊号、无科别、无患者性别与年龄等。临床医师及药房药师口头或书面反映多次也有系统本身原因，不完全属于医师开方错误不妥当。典型处方号04707660，急诊科门诊处方，处方前记录中年龄、临床诊断及证型均为空白项。②处方正文书写不规范。主要表现为：临床诊断及证型书写不全。用法用量书写不全。临床诊断及证型如书写为自备、失眠、早孕、肋骨、头晕、上感、孕前检查、胃痛等均为临床诊断书写不全、书写不适宜处方。典型处方号04649964，妇科处方，临床诊断为调理。不适宜处方分析：门诊中成药不适宜处方主要表现如下。临床诊断与用药不符。典型处方号04648719，学院专家处方，诊断为咳嗽，肺脾失调，处方用药为金水宝胶囊。属于临床诊断及证型与用药不适宜处方。典型处方号04650330，肝胆脾胃科处方，临床诊断为上感，肺胃失调，用药为逐瘀通脉胶囊、红花逍遥片，属于诊断与用药不适宜处方。

不合格处方主要存在的问题如下：①处方书写：电子处方书写存在问题仍然以临床诊断未书写或书寫不全为主。手写处方存在的共性问题除了前记录不完整，还有字迹不清，药品规格与实际不符，签名与留样不符等。处方品种数超量在本季度抽查处方中没有发现。针对以上情况我们将加大审方力度，加强与各科室沟通合作，减少系统错误，同时请处方医师配合我们的工作，重视、规范处方的书写。②用药不适宜：用药不适宜方面，临床诊断与用药不符、用法用量不正确、适应证不适宜为主要问题。产生以上问题的原因分客观原因和主观原因。客观上多由系统错误、药品信息维护不及时造成；主观原因多为医师开具处方时，对药品规格不熟悉，将一次用量开成一瓶的量。③合理用药方面主要体现在抗菌药物的使用，所抽查处方中有31张抗菌药物处方存在不合理用药，占抗菌药物处方比例4.12%，与上一季度基本持平。问题主要表现为抗菌药物使用无指征或指征不明确；抗菌药物给药方法不正确；抗菌药物选择不合理；诊断不明确；无指征联合用药等。

经过分析，出现以上问题的原因有以下几点：首先是患者确实有感染指征，但由于临床诊断书写不规范，缺乏细菌及其他病原微生物感染的证据，所下诊断不能明确者以及病毒性感染者无指征使用抗菌药物。根据患者症状、体征经验判断感染存在，属于经验用药者。其次就是不合理用药，如诊断为感冒的患者给予抗菌药物；人流术后常规使用三联抗菌药物，并越级给予特殊使用级别抗菌药物；对不符合门诊静脉输液的患者给予输液治疗等。

希望临床医生根据《抗菌药物临床应用指导原则》《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用指导原则的通知》，结合相关指南，尽可能寻找感染证据，重视病原菌的查找，多送检合格标本，严格把握适应证选药，做到合理用药。

本年度对门诊西成药处方的书写与用药分析，发现我院处方合格率保持良好，但一些老问题依然存在。希望临床医师在今后开具处方时能够关注并重视上述问题，加强学习卫生部《处方管理办法》和医院《处方点评制度》等有关处方管理与合理用药规定，尽量避免类似的问题出现，从而提高疾病的治愈率和患者的满意率。做到合理、合法、经济地使用药品，并为自身的合法行医保留证据。endprint