营养风险筛查与干预对食管癌术后康复效果影响的研究

王晓莉，陆凤英，张燕楠，孙雪梅，徐颖颖

(南通大学附属医院 胸外科，江苏 南通 226001)

营养风险是指潜在的和现有的某些与营养相关的因素导致患者出现不良临床结局的风险[1]。有学者通过研究证实，营养不良及营养风险为影响手术预后的独立危险因素，它可致术后的病死率与并发症发生率显著提高，同时还可导致住院时间延长、费用增加、恢复减慢、生活质量降低等等一系列不良影响[2-4]。食管癌患者因病变部位的特殊性，被认为是营养风险发生率最高的恶性肿瘤，其营养风险发生率在32.81%～85%[5-7]。因此，对食管癌患者，特别是准备手术的食管癌患者进行早期的营养状态评估并制定合理的营养支持计划是具有重要意义的。2003年，欧洲肠外肠内营养学会(the European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)工作小组对近20年来国际上发表的128个随机对照研究进行了系统评价，制定了新的一套营养评定方法，即营养风险筛查2002(nutritional risk screening method 2002，NRS 2002)[8-9]。2006年，该工具被中华医学会肠外肠内营养学分会(Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN)列为肠外肠内营养支持适应证的有用工具(A级证据)[10]。本研究旨在应用NRS 2002对食管癌住院患者开展术前营养筛查，及时对营养不良患者进行早期干预，为促进其快速康复提供依据。现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2015年9月至2016年6月，便利抽样法选择在南通大学附属医院胸外科住院的食管癌患者为研究对象。纳入标准：(1)愿意接受营养筛查的食管癌患者；(2)筛查为有营养风险愿意接受营养支持的患者。排除标准：(1)排除因肿瘤已不可切除的患者；(2)不适宜采用NRS 2002作为评价指标的患者(如无法站立以及神志不清等)。本研究共纳入120例食管癌患者，采用随机数字表法，将研究对象随机分为观察组与对照组，各60例；本研究方案经医院伦理委员会审核通过，所有患者均签署知情同意书。观察组男45例，女15例，平均年龄(65.00±1.02)岁；对照组男46例，女14例，平均年龄(65.68±7.40)岁；两组患者在年龄、性别、病情、手术方式方法、常规治疗和护理等方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)一般情况问卷：该问卷由研究团队自行设计，内容包括年龄、性别、身高(cm)、体质量(kg)等。(2)营养相关指标：①身高：采用TCS-200-RT型电子体质量仪测定；②体质量：采用TCS-200-RT型电子体质量仪测定；③体质指数(bodymassindex，BMI)BMI=体质量(kg)/身高(m)2。BMI评定标准为，BMI<18.5kg/m2为消瘦，18.5kg/m2≤BMI<24．0kg/m2为正常，BMI>24.0kg/m2为超重[11]；④血清白蛋白及前白蛋白值：实验室检查抽取患者空腹血进行测定，以血清白蛋白<35g/L为营养不良，前白蛋白<180mg/L为营养不良[11]。(3)NRS2002：由ESPEN制定的营养评定方法[8-9]，从营养、疾病、和年龄3个方面来对营养风险进行度量；NRS评分=当前营养状况评分+疾病或手术影响评分，若年龄≥70岁，则总分加1分；若NRS评分≥3分，提示患者存在营养不良风险。0～3 分为正常，≥3分为存在高营养风险[1]并建议对NRS评分≥3分的患者进行临床营养支持[9]。

1.2.2 研究方法 两组患者入院第1天由责任护士测量身高、体质量；在入院第2天清晨及术后第8天抽取静脉血检验血清白蛋白、前白蛋白、了解患者的营养状况。围术期观察组患者在此基础上前瞻性应用NRS2002评价工具进行营养风险筛查；有营养风险(NRS≥3)的患者实施早期干预：术前除按入院前饮食方式进食外，每日口服或鼻饲500ml肠内营养混悬液(enteralnutritionalsuspension，ENS)或根据医嘱每日静脉滴入氨基酸、脂肪乳剂、1000ml全营养混合液(totalnutritionadmixture,TNA)；术后第1d给予肠外营养或肠内营养。对照组患者则根据生化指标分析营养状况，根据医嘱给予相应处理。

1.3 观察指标 (1)早期营养支持率：早期营养支持率(%)=围手术期实施早期营养干预例数/总例数×100%。(2)术后营养评价指标：术后第8天血清白蛋白、前白蛋白值,术后体质量下降指标。(3)术后并发症：腹部切口愈合不良、呼吸道感染、吻合口瘘、腹泻的发生情况。(4)术后康复情况：胸管留置时间(d)、首次下床活动时间(h)、术后住院天数(d)。

2 结果

2.1 两组患者早期营养支持率比较 观察组患者前瞻性的应用NRS2002评价工具进行营养风险筛查，有营养风险(NRS≥3)42例患者均采取早期营养支持，早期营养支持率为 70.0%。根据白蛋白及前白蛋白指标，对照组患者有16例营养不良，医嘱给予早期营养支持，早期营养支持率为26.7%，两组患者早期营养支持率，差异有统计学意义(χ2=22.558，P<0.001)。两组患者在采取肠内或肠外营养以及营养支持方式的比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

2.2 营养指标 结果表明，两组患者术后第8天血清白蛋白、前白蛋白值比较，观察组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者术后第8天体质量下降比较，差异有统计学意义(P<0.05) ，见表2。

表2 两组患者血清白蛋白及前白蛋白值、体质量下降指标

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较 结果表明，观察组患者术后并发症的发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05) ，见表3。

表3 两组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

2.4 两组患者术后康复情况比较 结果表明，观察组患者术后胸管留置时间、首次下床活动时间、术后住院天数均低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

表4 两组患者胸管留置时间、首次下床活动时间、术后住院天数比较

3 讨论

3.1 营养筛查工具NRS 2002适用于食管癌患者围术期营养筛查 营养风险筛查是诊断患者营养问题的重要手段，也是判定其是否需要营养治疗的基本前提[12]。营养筛查工具NRS 2002是第1个在循证医学基础上发展起来的营养风险筛查工具，2003年被ESPEN推荐为住院患者营养风险筛查的首选工具[13-14]，其内容效度是通过ESPEN教育和临床实践委员会在文献研究的基础上对其进行充分阐述，保证了较好的内容效度，且得到了ESPEN专家们的审阅[9]。NRS 2002从疾病严重程度、营养受损状况以及年龄，这3 个方面对住院患者进行营养风险筛查评分。因此，它既包含了其他营养筛查工具的营养指标部分，又由于其对手术应激等考虑，从而对择期手术患者以及因疾病而增加的营养和代谢需求均进行评分，较其他营养筛查工具能更好地预测临床结局[15-16]。本研究对食管癌手术患者进行营养筛查时操作简便、易行，平均耗时 5～10 min，医生、护士均可独立完成营养风险评估，能发现患者现存或可能出现的营养不良，早期营养干预。在本临床观察中，观察组应用NRS 2002筛查出营养不良42例，给予早期营养支持42例，早期营养支持率为70.0%(42/60)，对照组患者根据医嘱给予早期营养支持有16例，早期营养支持率为26.7%(16/60)，两组早期营养支持率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.2 早期营养筛查与干预能改善食管癌患者的营养状态 患者营养状态是衡量营养支持是否有效的一个重要指标，体质量与机体的能量平衡有相关性,能够简单、直接地评价机体的营养状态[17]。食管癌患者营养不良主要表现为蛋白质能量缺乏型营养不良，血清白蛋白及前白蛋白是营养评价的重要指标，临床中发现，营养不良患者，血清白蛋白及前白蛋白均有不同程度的下降，而以血清前白蛋白降低最为显著，这与各自半寿期(分别为20 d、2 d)不同而致其血清水平的改变呈现先后及程度差异[11]。本研究结果表明，术后第8天观察组患者的血清白蛋白及前白蛋白优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后第8天体质量下降比较，差异有统计学意义(P<0.05)。说明对营养不良的食管癌患者围术期进行早期干预，给予肠内或肠外营养支持，能更好地提高患者术后血清白蛋白及前白蛋白含量，改善营养状态。

3.3 早期营养筛查与干预能减少食管癌患者术后并发症的发生，促进快速康复 有研究表明，营养不良使机体免疫功能降低,损害机体组织器官的生理功能,使机体对疾病的抵抗能力减弱,同时使并发症和病死率增高,延长住院时间,影响患者的预后[18]。营养支持能增强营养不良或有营养风险患者的免疫功能，降低对感染性并发症的易感性[19]，营养支持治疗已成为改善术后患者临床结局的重要治疗措施[20]。营养支持同时还为患者早期下床活动创造了条件，早期下床活动可预防下肢静脉血栓形成；有利于胸腔液的引流，缩短了术后胸腔引流管的留置时间；减少肺不张、肺部感染等并发症的发生；促进快速康复，减少术后住院时间。本研究结果显示，观察组术后并发症发生率、胸管留置时间、首次下床活动时间、术后住院天数等均低于对照组，差异均有统计学意义 (均P<0.05)。

本临床研究以食管癌手术患者为研究对象，并用NRS 2002作为营养筛查工具，对食管癌患者的营养状况进行分析，及时发现可疑或确定有营养风险者，通过围术期早期干预措施，减少术后并发症的发生，缩短住院时间，影响食管癌手术患者的预后，促进其快速康复，具有十分重要的临床应用价值和社会意义。

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