系统化喂养管理策略在超低出生体质量早产儿中的应用效果

冯淑菊，王亚静，唐娜，李悦，谢羽庭，陈妍君，薄海欣

(中国医学科学院北京协和医院，北京 100730)

超低出生体质量早产儿(extremely low birth weight infants，ELBWI)是指出生体质量小于1000 g的活产早产儿，发达国家ELBWI存活率为85%[1]，我国报道[2-3]的ELBWI存活率约为30%～60%。ELBWI由于各系统发育极不成熟，其病死率、患病率和后遗症率均明显增高;且由于ELBWI胃酸分泌能力低、乳糖酶活力低、对蛋白的水解能力差、胃容量小，所以ELBWI喂养是临床工作的难点，也是对护理工作的挑战。我科自2013年开始实施系统化喂养管理策略，取得满意效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2008年1月至2016年12月，便利抽样法选取北京市某三级甲等综合性医院新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit，NICU)ELBWI48例为研究对象。纳入标准：出生体质量≤1000克；胎龄<37周；生后24 h入院；无先天性畸形及遗传代谢病；出院时达到经口足量喂养。排除标准：有先天性遗传代谢病或消化道畸形；住院时间<1周。根据入院时间顺序，将2008-2012年收治的ELBWI分为对照组(21例)，2013-2016年收治的ELBWI分为观察组(27例)。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 给予ELBWI常规喂养护理措施，遵医嘱给予鼻饲或经口喂养，遵循母乳优先原则，喂养后给予拍嗝右侧卧位，加强喂养后巡视。

1.2.2 干预组 在早产儿常规喂养护理措施的基础上采取系统化的喂养管理策略，在完善的喂养安全制度监管下给予患儿实施母乳喂养、早喂养策略、初乳口腔免疫、袋鼠妈妈护理、母乳添加剂个体化添加、母乳成分分析、选择合理喂养方式并积极进行经口喂养准备。

1.2.2.1 喂养安全管理 喂养安全是ELBWI护理工作的核心，健全规章制度及监管机制，建立一整套早产儿从入院到出院后喂养的支持方案，保障喂养安全有效实施。科室完善各种乳品收集、运送、保存、配制、加温、哺喂的规章制度，将喂养安全工作作为科室质量控制内容之一，保障喂养安全。

1.2.2.2 母乳喂养管理 进行院前护士访视与母乳喂养指导，分娩前护士即对ELBWI高危产妇进行访视，进行母乳喂养宣教，帮助其树立母乳喂养的观念与信心，分娩后使用吸奶器，面对面指导产妇吸乳技巧，产后1～6 h即开始吸奶，尤其重视夜间的吸奶，促进ELBWI母亲乳腺发育和乳汁分泌，成功实现母乳喂养。倡导建立家庭支持系统，科室全体人员给予ELBWI家庭基于循证护理的宣教，母乳喂养的实现需要整个ELBWI家庭支持，需要使家庭全体成员掌握安全母乳喂养知识和母乳优先原则，建立完善的家庭支持系统；护理人员在面授的基础上将早产儿母乳喂养知识通过光盘和通俗易懂的宣传手册等形式发放给家长，使其掌握母乳喂养的科学知识并树立母乳喂养的信心，并在每次送母乳时给予个体化的指导。

1.2.2.3 实施早喂养策略 早喂养可增加早产儿肠道组织细胞的发育，提高胃肠道黏膜酶的分泌及活性,促进胃肠道运动功能的成熟,提高胃肠激素的水平,促进肠蠕动和胆红素在粪便中的排泄，减少胆红素肠-肝循环。入院后，无窒息及消化道外科疾病的早产儿3 h内即给予开奶，并在早喂养的策略基础上实施母乳喂养，母乳可降低早产儿相关疾病的发病率，改善神经行为发育，降低成年非感染疾病的发病风险[4]。对于单纯母乳喂养的早产儿而言，早开奶并快速增加奶量与坏死性小肠结肠炎发生率无关，相反，推迟肠内喂养及减少母乳使用可能增加迟发败血症及坏死性小肠结肠炎的发生率[5]。

1.2.2.4 初乳口腔免疫 初乳含有大量生长因子,可以促进肠黏膜表面积快速增长，诱导消化酶合成。初乳可促进肠黏膜细胞生长，显著缩短早产儿达到全肠道喂养时间，降低败血症，抑制促炎性细胞因子释放，且孕期越短，保护性成分含量越高[6-7]。初乳口腔免疫可视为一种免疫替代疗法的特殊药物，初乳中的活性成分可以通过口咽淋巴组织吸收，从而调节免疫系统，阻断细菌定植于黏膜[8]。专家建议初乳应尽量经口腔途径给予[9]。故给予ELBWI使用无菌医用棉签蘸取初乳进行口腔护理，2次/d，连续5 d，当母乳量<1 ml时，给予患儿进行口咽缓慢滴注喂养。

1.2.2.5 袋鼠妈妈护理 ELBWI病情稳定时鼓励其母亲尽早进入NICU，从抚摸怀抱开始逐渐参与患儿的护理及哺喂，患儿母亲入室前先将乳房吸空，再将ELBWI放到吸空的乳房上进行非营养性吸吮(non nutritive suck，NNS)，ELBWI接触到母亲身体及环境的菌群，母亲产生抗体通过乳汁传递给早产儿。由于ELBWI过早的出生，其母亲易抑郁、焦虑和自责，这些负面情绪会影响乳汁分泌。在袋鼠妈妈护理过程中护士融入心理沟通与技能指导，主动倾听，进行有效和专业的沟通，并鼓励父母尽早参与到早产儿的照护中来；早产儿乳头含接、吸吮、吞咽能力弱，护理人员给予家长面对面的指导，指导母亲正确的哺喂姿势及含接姿势，指导母亲学会如何观察喂养时患儿的吞咽、呼吸、面色、反应等异常表现，及时解决母乳喂养中的问题.

1.2.2.6 母乳强化剂(human milk fortification,HMF)个体化添加 母乳能量及蛋白质含量并不能满足ELBWI高营养需求，母乳强化剂可通过添加蛋白质、脂肪及钙磷等营养成分，提高能量密度，促进ELBWI生长[10]。给予患儿在母乳喂养基础上添加HMF，强化母乳的基础上遵循个体强化原则，HMF使用前用微量秤称重，储存容器及称量勺每日高压灭菌，称重全程避免污染，储存容器书写床号、姓名、剂量、使用时间，使用前严格核对；因HMF随配制时间的延长，渗透压逐渐增加，故应现吃现配。

1.2.2.7 母乳成分分析 每周使用母乳分析仪进行母乳中蛋白、脂肪、糖、热卡成分检测，母乳成分异常的ELBWI母亲请本院营养师对其进行营养指导，保证其母乳成分均衡全面，并能指导母乳个体化强化。

1.2.2.8 喂养方式选择 未能经口喂养前选择间歇悬垂鼻饲喂养，此方法能诱发胃肠激素的周期性释放，更加符合正常饥饿-进食的生理周期，能较快地促进胃肠道成熟，且重力悬垂喂养促进胃耐受能力。ELBWI喂养后取右侧卧位，30 min后改为俯卧位。俯卧位较仰卧位更有利于早产儿胃排空，发生腹胀及胃潴留的情况减少[11]。

1.2.2.9 经口喂养准备 经口喂养是早产儿营养供给的最佳途径,且是美国儿科学会推荐的早产儿出院标准之一。传统经口喂养标准为胎龄>34周、病情稳定、呼吸<60次/min，但忽视了个体差异,可能导致具备经口喂养能力的早产儿经口喂养延迟。我科临床中更关注患儿吸吮、吞咽、呼吸三者间协调发育的成熟度。(1)鼻饲喂养患儿常规喂养时给予NNS。有研究[12]表明，NNS 可以促进ELBWI胃肠动力及胃肠功能的成熟，促进吸吮反射，有助于建立节律吸吮和吞咽模式，加速胃排空和胎粪的排出，增进喂养期间血氧饱和度和心率的稳定，增加安静睡眠时间，减少激惹和能量消耗，有助于早产儿从肠外营养过渡到胃肠营养，缩短管饲喂养到经口喂养的时间。(2)口腔运动干预是近年来我院采用的经口喂养支持策略,通过对ELBWI口唇、面颊、下颌、舌、软腭、咽、喉等与吸吮-吞咽-呼吸相关组织或肌肉群进行主动刺激,以增加口周肌肉运动范围和强度,提高口咽部肌张力,促进原始反射建立,增强吸吮能力,实现营养性吸吮[12]。常规给予ELBWI口腔运动干预，2次/d。在此基础上护士通过B超观察吸吮时患儿口腔肌肉运动，对患儿吸吮吞咽能力进行评估，实现个体化喂养干预。(3)根据患儿稳定程度每日进行早产儿被动操和新生儿抚触，2次/d；有研究[13]表明，被动操与新生儿抚触除促进患儿神经系统发育，促进生长及智能发育，还有非常积极的胃肠道促进作用。

1.3 观察指标 (1)患儿首次开奶时间：入院后首次给予患儿喂养时间(h)；(2)母乳喂养开始时间：入院后首次给予患儿母乳喂养时间(h)；(3)第7天奶量：入院第7天实际喂养奶量(ml)；(4)第7天母乳喂养率：入院第7天给予母乳喂养的患儿占该组总患儿数的比例(%)；(5)经口喂养开始时间：开始经口喂养的日龄(d)；(6)母乳喂养量>总喂养量50%的患儿例数；(7)母乳添加剂添加时间：给予母乳添加剂的日龄(d)；(8)体质量增长速率：计算公式为：[1000×ln(出院体质量/出生体质量)]/(出院日龄-恢复出生体质量日龄)单位g/(kg·d)[14]；(9)宫外生长迟缓率：不同胎龄早产儿生长指标评价参考2013版fenton曲线[15]。宫外生长迟缓(extrauterine growth retardation，EUGR)指出院时体质量小于相应校正胎龄新生儿体质量第10百分位。

2 结果

2.1 ELBWI的一般情况 对照组ELBWI 21例，胎龄 25+6～32+3周，出生体质量997.0～745.0 g，干预组ELBWI 27例，胎龄 25～32+1周，出生体质量 742.0～964.0 g。两组ELBWI的胎龄、出生体质量、1 min Apgar评分、5 min Apgar评分、住院时间等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 ELBWI一般情况比较

2.2 两组ELBWI喂养情况比较 干预组ELBWI较对照组在开奶时间及母乳喂养开始时间均有提前，第7天奶量、第7天母乳喂养率、母乳喂养量大>50%总喂养量的比率，均有所增加，经口喂养开始时间及母乳添加剂添加时间均提前，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组ELBWI住院期间喂养情况比较

表2 两组ELBWI住院期间喂养情况比较(续)

2.3 两组ELBWI生长发育情况比较 两组ELBWI住院期间体质量增长速率比较，差异有统计学意义(P=0.042)，干预组ELBWI较对照组增快明显；两组ELBWI宫外生长迟缓发生率比较，差异有统计学意义，干预组发生率低于对照组，见表3。

3 讨论

3.1 系统化喂养管理策略有效促进超低出生体质量早产儿喂养进程 有研究[16]表明，早产儿开奶日龄与达到足量喂养时间呈正相关,开奶越早则达到足量喂养时间越早；第7天奶量与达到足量喂养时间成负相关，第 7 d的奶量对是否能尽快达到完全胃肠道内喂养有一定的提示意义。本研究中观察组ELBWI首次开奶时间和第7天奶量明显较对照组提前和增加，说明系统化喂养策略能够使ELBWI尽早达到足量喂养时间。临床照护中，在早产妈妈生产前进行干预，并对全体家庭成员实施干预，形成完善的家庭支持体系，并鼓励早产儿母亲尽早进入病室实施袋鼠妈妈护理，除进行亲子交流外也极大的促进了早产儿母亲的泌乳，使ELBWI首次开奶时间及母乳喂养开始时间均有提前。另外，通过袋鼠妈妈护理，早产儿母亲学会正确的哺乳可大大降低回奶率，母乳喂养开始时间和母乳喂养量大于50%总喂养量均显著改善，为出院后母乳喂养奠定基础；给予ELBWI非营养性吸吮，口腔运动干预、被动操及新生儿抚触，促使母乳添加剂添加时间均显著提前，明显促进了ELBWI经口喂养进程。

3.2 系统化喂养管理策略提高超低出生体质量早产儿生长发育水平 合理的喂养直接影响了ELBWI生长发育进程，通过实施系统化喂养管理策略，ELBWI住院期间体质量增长速率显著增快，宫外生长迟缓发生率显著降低。体质量增长速率是反映ELBWI生后营养支持情况的敏感指标，展现ELBWI生长发育水平[14]。策略实施前后，ELBWI住院期间体质量增长速率明显提高，说明我院喂养策略可以有效的提高ELBWI生长发育水平。另外，由于ELBWI多种严重并发症及本身胃肠道结构功能不成熟等，使其对肠内喂养的耐受能力差，增加了生长迟缓的风险。有回顾性研究[17]显示，ELBWI出院时宫外生长迟缓比例可达到75%，而本研究结果显示，ELBWI宫外生长迟缓比例为25.9%明显低于国外研究结果，说明积极并良好的喂养策略能够降低ELBWI生长迟缓的发生。

ELBWI实施系统化喂养管理策略，为其提供最佳的营养源，维持代谢稳定，促进生长发育，减少近期及远期并发症是护理工作的目标。本研究样本量较小，且仅限于院内期间的喂养管理，存在一定局限性，且ELBW早产儿的喂养管理是一个系统工程，医护人员的着眼点不仅在出生后早期住院期间，还应当持续至出院后、婴幼儿阶段乃至青春期。今后可进一步扩大样本量，采取纵向研究进一步了解喂养管理策略对ELBWI生长发育的远期影响。

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