失能失智老人护理员负性情绪来源及缓解方式的质性研究

冯焱森，沈军，徐然

(1.重庆医科大学 护理学院，重庆 400016；2.成都中医药大学 护理学院，四川 成都 611137)

我国老龄化进展迅速，养老负担加重，养老护理员严重不足[1]，尤其是失能、失智老人照顾者，其往往承受着极大的身心压力，较易出现心理健康问题。而此类问题既会影响失能、失智老人的照护质量，又会减弱护理员的职业认同感[2]，故发掘失能、失智老人护理员的负性情绪来源及调节方式尤为必要。养老护理员为正式照顾者，指对老年人生活进行照料和护理，并以此为职业获得一定报酬的服务人员[3-4]。不同于居家护理员，医院及养老机构中的护理员与老人无亲缘关系、工作处境独特、专业性要求较高、与家属沟通较少，其情绪状态具有一定特殊性[2]。目前针对老年人照顾者感受的研究多集中在对家庭照顾者的探讨，或对其焦虑、抑郁等情绪障碍的定量研究，而缺乏对医院或养老机构环境中护理员照护体验的深入了解。本研究旨在通过质性研究，对医院或养老机构失能、失智老人护理员负性情绪来源及目前可获得的缓解方式进行讨论，为今后对护理员的管理及培训提供依据与建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采取目的抽样法[5]，选取重庆市某三级甲等医院老年科和重庆市某老年养护中心的从事失能、失智老人照顾职业的护理员为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥18周岁；(2)以照护失能、失智老人为职业且工作3个月以上；(3)对本研究知情并自愿参与本研究。排除标准：(1)语言理解及表达能力受限；(2)家人或无偿照顾者。研究样本量以信息饱和为原则，即以有用信息重复出现且不再有新的主题呈现。失智、失能老人护理员的一般资料详见表1。

表1 受访护理员的一般资料

1.2 研究方法 采用现象学研究方法，对研究对象进行面对面、半结构式深入访谈。根据受访者意愿，选择如小会议室等安静隐蔽的环境作访谈地点。访谈前先自我介绍，说明研究目的及内容，承诺严格遵守保密原则、对所有资料匿名处理。征求录音同意，以取得受访者的信任和配合，以保证材料真实性，并让其签署知情同意书。访谈全程录音，并对受访者的非语言行为详细记录。访谈以“最近心情怎样，工作还顺利么？”开始，以引导对方说出负性情绪来源及缓解因素为线索，主要围绕以下问题展开：(1)工作中有没有给你带来负面情绪的事情/状况？(2)有哪些情况会让你感到压力大/心情很糟糕/很好？请结合具体事例谈谈。(3)这份工作对你的生活状态有哪些影响，或者给你带来哪些喜怒哀乐？(4)在接手一项照顾工作时你最在意什么？(5)你平时如何排解自己的情绪/压力呢？研究者以访谈提纲为引导，结合实际沟通情况灵活调整，并根据受访者提供的信息有选择性地深入，以提高访谈质量。对受访者的任何语言予以尊重，并鼓励提供更具体的描述。根据调查目的、专家意见、预调查反馈制定正式访谈提纲。每次访谈约为30～60 min。

1.3 资料的分析与整理 访谈结束后24 h内将访谈录音转化为文字。资料分析借助NVivo 11软件，采用Colaizzi的内容分析法进行资料的分析[6]：(1)仔细阅读所有记录；(2)析出有重要意义的陈述；(3)对反复出现的观点进行编码；(4)将编码后的观点汇集；(5)写出详细、无遗漏的描述；(6)辨别出相似的观点；(7)返回参与者处求证。通过对资料的细致分析、推理，提炼出失能失智老人护理员工作中负性情绪来源及缓解因素，共性部分归纳成主题和要素。

2 结果

2.1 负性情绪来源

2.1.1 实施照顾困难

2.1.1.1 老人不配合/故意刁难 医院及及养老机构护理员均认为老人不配合或故意刁难，是导致其气愤、耐心消磨最大的因素，多见于认知正常老人，因失智而导致老人不配合的情况次之。C4：“累倒无所谓，最烦人的就是，她本来做得到，但觉得拿钱雇你，就要你来做。”C2：“最烦的是他一点都不配合。”C5：“像没有意识的人，大小便他也不知道，这种都没什么，如果有意识的情况下，那就很气人……你刚坐下，马上喊你做事，见不得你休息。”C10：“最不好的就是喂饭的时候，你喂她不吃……药粉冲的药全部吐出来，她认为已经吃了，怎么说都不吃，可药不能不吃啊。”C7：“哄她吃饭，她很凶地让你少说那些……我不知道该怎么办。”

2.1.1.2 和老人沟通困难 护理员常因老人的固执己见、无理要求、不擅沟通及与老人理解差异，而感到无奈、焦虑、急躁。C9：“老人总按自己的意思来，而情况不允许，你要不听她的，她就不高兴。”C13：“对一些无理要求，比如夏天要穿羽绒服，没法讲道理。”C8：“你问她，她什么也不说，所以我都不知道她怎么想的，沟通不了，气人得很。”C12：“有误会就弄得不高兴……不懂她的想法，我肯定着急。”

2.1.1.3 被老人误解或责怪 一些非失智老人对护理员存在专业、个人品质上的不信任，产生误解或责怪，令护理员感到气愤、委屈和无奈。C12：“她特别固执，我说什么她都不信，可我都是按医生交代的做的。”C10：“许多老人不听、不信你说的，出了问题又来怪你。”C5：“水果放到冰箱，偏说你吃了，说不清楚啊，毕竟有点痴呆，可这种气人呐。”C11：“有些没说清，她又跟家属说是你没有照顾好，这一面之辞，挺委屈的。” C9：“只要看见你不是医生护士，就把自己的东西藏起来……特别不相信你，有时为她好还要被冤枉，所以我也不愿跟老人多说，说多了还要担责任。”

2.1.2 职业中的获得感不足

2.1.2.1 缺乏他人的理解尊重 护理员因是雇佣人员，无亲缘关系，故常得到家属的不信任、不满。家属的过分要求或不理解被认为是导致照顾信心受损的重要因素。尤其是个体护理员，缺乏组织支持，更容易引发和家属间的矛盾。家属对护理员地位的轻视也减弱了照顾动力。C4：“你晚上熬了夜，有些家属白天来占着椅子不准你睡，那种做着都没有信心，人又不是机器……她觉得她掏钱了，你就该受累。”C1：“有一次家属打电话问患者吃饭没有，我说劝了无数次，他不吃，家属的意思好像觉得我不给他吃。”C13：“有些老人对护理员不是很在乎的态度。”C9：“家属过来了，也不搭理你，就是有点看不起你嘛。”

2.1.2.2 缺乏工作成就感 护理员对工作意义和价值的评价较低、对自身照顾价值定位不高、成就感严重缺乏，这在年轻或男性护理员身上较明显。C7：“有时候我都不知道我做这些有什么意义？”C2：“人嘛，就是找个职业先做着……肯定是为了挣钱嘛。”C3：“反正要生活嘛，有活做就行。”C13：“自己不像女护理员那么(灵巧、熟练)，有时候掌控不了，跑来跑去搞不定，也无奈……专业知识没那么多啊。”C8：“有时候对老人，你想帮也不知道怎么办，也觉得就把她照看一下就行了。”

2.1.2.3 不能满足职业期待 由于成就感获得不足，导致缺乏发展信心。特别是低年龄段护理员，其职业期待未能满足，加之缺乏精神关怀，护理员的职业满意度几乎消失。C6：“觉得自己20多岁，做的不像这个年纪该做的事……每天做重复的事情，很没有激情。”C13：“刚来的时候，去给一个爷爷喂水，他就直接泼过来，心里还是有点(苦恼)……别人都有事情做，谁会来安慰你，后面也就习惯了(苦笑)。”

2.1.2.4 缺少个人时间及活动自由 护理员的个人时间、活动受到极大限制，照顾环境压抑，且繁重的照护任务使之无法照顾自己的家庭，则护理员易产生厌烦、焦虑等情绪。C2：“要喂他吃，擦身，反正什么都要做，唉呀，就是累。” C8：“最头疼的就是排班，唉，休息时间太少。”C11：“晚上她不睡，看到我还要把我赶出去，我还要躲着她睡，真的快要崩溃了！” C6:“一位婆婆刚来时，关心她吃饭没，她都要凶你，但还不是要面对。” C2：“我妈都还生病躺在床上，三姊妹轮着照顾，轮到我就早上五点钟回去，把我妈看了再回来给他弄。”C3：“她不出去你也没法私自出去，要去买日用品还要想着她大小便。”C2：“在医院空气不好，闷！带来压力，不自由，一点都不自由……家属来了，你又没在，他就不高兴。”

2.1.3 主题3：合作者支持不足

2.1.3.1 缺乏专业人员支持 护理员缺乏医护或管理者的指导、帮助、关心。表现为护理员面对无法回避又难以解决的护理问题时缺乏知识、经验、人力支援而产生无助感。当护理员不得不采取强迫的方式解决时，一些行为可能已在其不知情的情况下形成虐待，遭到埋怨，而护理员则感到无奈。C1：“一般喂饭都是强迫性给他吃，家属有次从电话听到了，后面就说我……但他不吃我也不能不喂啊。”C9：“她觉得我说的都不对，光听医生护士的，像开的药她都不吃，急人啊，护士一来就听话吃了，但我也不能老找他们啊。”C3：“她输着液，突然有个事情，要没人能帮忙看着就没办法离开。”C1：“我就是怕他病情有变化，怕他不好，只能自己操点心。”

2.1.3.2 缺乏良好的工作氛围 养老机构护理员除照顾老人外还要处理和同事、上级的关系，而不和睦的氛围也将导致护理员精力消耗，情绪受损。C12：“有时候同事之间有些矛盾，相处起来也很影响上班的心情。” C9：“刚工作的时候，遇到过在我背后说我对老人不好什么的，根本没有的事，所以当时真的很气。” C11：“管我们的人，她光按自己的意思去安排，有时候都没想想这些老人行不行，让你很不好办，跟她犟肯定要吃亏嘛。”

2.2 情绪缓解因素

2.2.1 认知调整

2.2.1.1 团队的精神文化培养 不同于个体护理员，养老机构护理员受团队精神氛围、核心人物性格的影响较明显，护理员情绪既可被团队激励带动，亦可被消极氛围侵蚀。领导的关心、积极态度、对关怀氛围的培养均可抵消部分负性情绪。C9：“我们组长做事积极，自己还是会受影响嘛……晨会上领导有时候还要表扬你，你肯定也会积极点。”C6:“领导挺重视大专护理员的，也算安慰吧。” C19：“这儿经常组织节目还有生日会，觉得婆婆爷爷们还挺可爱的。”

2.2.1.2 自我认知转变 当护理员得到老人、家属的理解和感情回报时，会因对方的友好而改善应对方式。调整心态、寻找成就感等途径也可消除部分负性情绪的影响，亦显示了因对老人、家属或工作的认知转变而产生的情绪缓解作用。C12：“接触久了之后，就理解她为什么会这样，她清楚的时候还会愧疚。”C4：“她家属对我很好，我也满意，已经照顾她快3年了。”C7：“多接触正能量，多想有意义的，也会更有耐心……有时候他们被你逗得笑，你心情也好啊。”C5：“我没有凭什么要我做的想法，照顾那个爷爷3天下来，家属就觉得我千万不能走……我尽心尽力做，患者和家属心都是亮的嘞！”

2.2.2 情绪排解

2.2.2.1 注意力转移 护理员工作重复性强，环境封闭，常使其感到压抑，甚至烦躁。许多护理员试图通过转移注意力的方式进行缓解。C11：“平时就看电视、手机，不然太无聊了。”C12：“偶尔也会找别人聊天，聊完心情就好了，或者陪她去活动室看打麻将。”

2.2.2.2 情绪发泄 仅有少数护理员选择将负性情绪更直接地发泄出来。C8“我就是要去后面山上喊一喊，不喊不行，那我早崩溃了。”

3 讨论

3.1 失能失智老人护理员负性情绪来源及其缓解方式 本研究发现失能、失智老人护理员的负性情绪来源多分布在实施照顾困难，职业获得不足及支持缺乏3个方面。实施照顾困难方面，老人的性格、对护理员不信任、和护理员沟通困难及疾病尤其是失智等因素可增加照顾阻力。Barbic等[7]认为掌控感/技能掌握是影响照顾者情绪的一大因素，当照顾问题难以解决时，照顾者的掌控感被削弱，从而导致负性情绪。职业获得方面，护理员被轻视、误解，缺乏他人关心均导致其精神获得严重不足、对职业认同度极低。受访者多以“你”做主语代指自己，体现出对他人理解的渴望，同时家属的态度也一定程度地影响了护理员对老人的态度。本组访谈中多位护理员反复提及相比身体劳累，“心累”才是照顾过程中的最大感受，这也反映其精神获得及情绪排解的不足。在支持方面，护理员不擅长求助他人，遇到问题时缺乏咨询帮助和情感支持，而不得不强迫性地解决问题，久之则既降低了护理员的怜悯和积极性，也会增强外界不满，并产生恶性循环，正如一位护理员所说：“时间久了，心就硬了”。同时长期凭个人想法解决问题，也易导致不良的应对方式。护理员休息不足、负担重，活动空间、时间也极受限制，这提示临时照看服务的需求不仅仅在于家庭照顾者，也存在于护理员中，故管理者可适当提高班次的灵活度。而从其自行采取的缓解方式来看，护理员对合理处理情绪的重要性认识不足、方式匮乏、知识欠缺，护士应给予该方面干预。

3.2 护理员与家庭照顾者负性情绪来源的比较 家庭照顾者的感受和护理员基本相同。多数研究[8-11]提及家庭照顾者的心理、身体负担过重；在相关社会支持需求研究[11-12]也显示，照顾者对心理及生活护理支持的需要。另外，有效沟通受阻[8]、个人自由受限[9-10]、被护理问题困扰[9]、健康受损[10]等均为家庭及职业照顾者的共同负性情绪来源。而家庭照顾者的其他情绪来源，如家庭关系受影响、经济负担过重等[10]，并未在本组护理员的结果中出现。但护理员所面临问题中最不同于家庭照顾者的是，家属或老人的怀疑或误解。且护理员年龄集中在40～50岁[13]，家庭压力大，但由于工作性质，无法照顾家人，易导致其分心、对家人愧疚及身体负担更重。另外，团队文化氛围也是其独有因素。

3.3 改善养老护理员负性情绪的策略构想及建议

3.3.1 加强能力及素质培训，提升社会认可 护理员负性情绪来源主要有社会地位低、应对能力不足、身心健康忽视等。方水芹等[13]研究显示，国内养老护理员将近一半属于无证在岗。这表示近一半的护理员缺乏组织约束及培训，专业化程度低，导致社会对该群体的偏见以及个体(尤其是年轻人)对职业价值的否定。曾莉[11]也提出，照顾者社会支持不足的原因包括提供支持服务的人群综合能力仍不匹配需求。应加强护理员能力与素质的培训，规范市场，一方面可提高照护质量以及护理员的专业性、成就感、社会认可度，另外还可间接提升家庭照顾者的社会支持。

3.3.2 构建信任关系，促进精神获得 Zegwaard等[14]发现，护士在提供指导的同时构建信任关系对照顾者精神健康十分有益，而信任则由护士的理解、宽容、对个体的引导而建立。本研究也提示团队精神鼓舞，尤其是核心人物的精神带动，可一定程度地减少护理员的不良情绪和懈怠；林毅等[8]发现，他人的关怀可增强照顾者信心；Raude[15]也提出“关怀是被感染的”。故护士或管理者应视护理员为合作者[16]，而非下属，主动关怀、了解护理员的困难并尽量提供解决策略，对其咨询不敷衍，以避免护理员也进而敷衍，增加虐待风险；在护理员间培养宽容、理解、积极的环境，给予精神奖励和鼓舞，帮助其树立对自身照顾价值的正确认识；充当护理员和老人、家属间的“润滑剂”，促进三者之间融洽相处。

3.3.3 调整不合理认知，提供心理支持 心理学家Ellis认为，改变情绪的是认知，而非外界事件[17]。本研究中，护理员即从老人或家属的情感回报中得到了情绪缓解。在此过程中护理员不自觉地调整了认知，更易共情。但若缺少他人引导，护理员很难主动采取认知调整策略以改善情绪。本研究中虽有案例采用主动性策略，如“调整心态”，但数量稀少且在技巧和强度方面不足。故护士可适当提供情绪调节辅助，如合理情绪疗法[18]、认知重评策略[19]等。

3.3.4 鼓励合理发泄，提供交流平台 除情绪的调整外，情绪的排解也是处理情绪的重要部分。从本研究结果可看出，护理员的情绪排解方式单一，知识不足。故护士应指导其合理发泄，帮助扩展并建立发泄途径；如组织工作交流会[11]，使护理员间获得情感支持和经验共享。

4 小结

本研究结果显示，失能失智老人护理员负性情绪来源与家庭照顾者有一定差异，且对其情绪缓解的重视不足、通道缺乏，其心理健康状况不容忽视。目前对护理员群体的要求日益增高，而对个体的培养及关怀较缺乏，二者的不同步性使得护理员压力增加而应对不足。医院或养老机构内的护士及管理者应正视合作关系，抓住负性情绪的来源，为护理员提供心理及信息支持、促进获得，有针对性地削弱不良问题的影响并尽力营造有支持系统、关系和睦的工作环境，以减轻照顾者压力，提高老年人生活质量。

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