结直肠锯齿状息肉研究进展

东野广潭，武金宝

（包头医学院第二附属医院 内蒙古消化病研究所，内蒙古 包头 014030）

0 引言

起初，锯齿状息肉被称为增生性息肉（HP），与传统的腺瘤相比,被认为是非恶性病变。2010年世界卫生组织（WHO）将其定义为一组隐窝上皮存在锯齿状形态结构，具有异质性的病变，分为：增生性息肉（HP），无蒂锯齿状腺瘤/息肉（SSA/P）伴或不伴异型增生和传统锯齿状腺瘤（TSA）[1]。国外对锯齿状息肉研究较早，我国研究较晚且报道相对较少。本文仅从锯齿状息肉的分类及其特点、锯齿状息肉的内镜切除、切除后监测综述分析，以提高消化科及病理科医师对此病的认识。

1 锯齿状息肉的分类及其特点

HP通常＜5mm，常位于远端结肠，为锯齿状息肉中最常见类型，其约占所有锯齿状息肉的80%至95%，所有息肉的29%至40%。根据黏液类型不同分为微泡型（MVHP），黏液缺乏型（MPHP）及杯状细胞丰富型（GCHP）。组织学上，表现为隐窝拉长，伴有隐窝表面水平不等的锯齿状结构，且仅出现于隐窝表面。SSA/P常发生于近端结肠(75%），通常＞5mm，约占锯齿状息肉的15%-25%，占所有息肉的1.7%-9%。隐窝扭曲变形，增殖区不位于基底部，而是位于隐窝侧壁，呈现不对称分布; 隐窝基底部呈现杯状细胞与胃小凹上皮分化;隐窝扩张，并且出现异常形状，如L 形和倒T 形等;锯齿结构明显，常位于隐窝基底部。根据细胞异型性分为SSA伴异型增生和SSA不伴异型增生。TSA是锯齿状息肉最少见的形式，约占结直肠息肉的1%，主要位于直肠、乙状结肠。不同于HP和SSA/P，TSA常带蒂。病变构成复杂，结构常为绒毛状，特征性细胞被覆于绒毛上:高柱状上皮、嗜酸性细胞质和细铅笔样核，可以见到细胞异型性，隐窝基底部远离黏膜肌层形成“异位”隐窝[2]。

2 内镜下区分HP与SSA

SSA/P和TSA被认为是癌前病变，而HP通常被认为不是癌前病变。由于SSA/P的患病率远高于TSA，所以SSA/P是主要的锯齿状癌前病变。SSA/P多为无蒂且平坦外观，其颜色多与正常肠粘膜颜色相似，与增生性息肉相似，因此内镜检查容易忽视导致漏诊。SSA/P一旦伴异型增生，则很快发展为结直肠癌[3]。Holme等[4]在一项前瞻性研究中得出，在长期随访过程中结肠锯齿状息肉(直径≥10mm)患者患CRC的风险增加，3.7%的患者在10.9年内发展为结直肠癌，患结直肠癌的风险比普通人群高2.5倍。Bettington等[5]研究指出SSA伴异型增生或癌一般＜10mm并且具有平坦的形态，常位于近端结肠。SSA比SSA伴异型增生平均年龄早约17年，这意味着从SSA发展到SSA伴异型增生需要很长时间。SSA伴异型增生与SSA癌的平均年龄和分布非常相似，表明从SSA伴异型增生迅速转变为SSA癌的过程。Oono等[6]的一例病例报告：一例无蒂锯齿状腺瘤，在8个月的短时间内显示出明显的形态学改变，并迅速转变为粘膜下浸润癌，也提示了SSA迅速恶变的潜能。Burgess[7]研究207例SSA患者的268枚≥20mm的SSA，其中SSA伴异型增生占32.4%，指出与SSA相比，SSA伴异型增生与年龄＞65岁，病变直径增加，以及pit pattern（Kudo III，IV或V）有关。Bouwens[8]研究，即使在较小的息肉（50.1%＜6 mm）人群中，SSA伴异型增生占37%，高度不典型增生占9.2%。这提示SSA无论大小都可能伴有异型增生，在临床实践中发现SSA，并完全切除是非常重要的。因此如何增加锯齿状息肉检出率，区分SSA/P与HP，以及SSA是否伴异型增生尤为重要。普通白光内镜（WLE）下很难辨认SSA/P，多需要辅助特殊内镜，常用NBI。Hazewinkle Y等[9]总结SSA/P内镜下特点为：边界模糊、积云样表面、NBI下隐窝内点状血管、形状不规则。同时具有内镜下4种形态，预测SSA敏感性为86%，特异性为96%。

Murakami等[10]检查了462例内镜或手术切除病理学诊断为SSA/P的病灶。与不伴异型增生的SSA/P相比，有蒂的形态，双立面，中央凹陷，表面发红，更常见于SSA / P伴异型增生和浸润性癌。在腺管开口分析中，所有不伴异型增生的SSA/P仅表现II型pit pattern 模式，而94.4%伴有异型增生/癌的SSA/P表现为IIIL型，IV型，VI型或VN型模式。其推荐利用肠镜下有蒂的形态，双立面，中央凹陷，表面发红标志形态以及使用放大内镜pit pattern 模式来鉴别SSA/P是否伴异型增生和浸润性癌。NICE 分类方法将内镜下具有如下形态息肉归为腺瘤型息肉：（1）具有比周围粘膜更深的颜色；（2）明显的棕色血管；（3）椭圆形，管状或分枝的腺管开口。NICE 分类方法可以区分HP与腺瘤,但不足以区分HP与SSA。IJspeert等[11]基于使用NICE分类和Hazewinkel等提出的关于无蒂锯齿状息肉的诊断原则（表面模糊、边界不清、形态不规则、隐窝内有黑点）整合起来开发和验证了一种新的腺瘤分类系统（WASP分类），区分腺瘤，增生性息肉以及＜10 mm的SSA/P。

3 内镜治疗

日本胃肠病学会指南[12]推荐≥10mm的SSA/P和≥5mmTSA应通过内镜切除术去除。此外，他们还建议切除近端结肠的≥10mm的HP，因为它们难以与SSA /P区分。美国的专家小组建议，除了直肠和乙状结肠小的HP外，所有锯齿状息肉都应该切除[13]。大多数SSA/P和TSA可以通过内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜下分片粘膜切除术（EPMR）切除。由于SSA /

P的边缘模糊和平坦的形态，EMR对SSA/P的整块切除被认为是困难的；因此，EPMR可以在临床实践中进行。但是EPMR具有病理评估差，局部复发等缺点。因此，在SSA/P和TSA的EPMR后，患者在3-6个月后必须进行结肠镜复查，以评估息肉切除部位的复发情况[14]。

4 监测锯齿状息肉

美国结直肠癌多学科工作组指南[15]指出：即对于≥10mm的SSA/P、伴有细胞异型增生型SSA/P及TSA，每3年行1次结肠镜检查；＜10mm的SSA/P和未伴细胞异型增型SSA/P，每5年行1次结肠镜检查；而＜10mm的HP，每10年行1次结肠镜检查；锯齿状息肉综合征每1年行1次结肠镜检查。

5 总结

锯齿状息肉通过锯齿状途径发展为CRC，并且占近端结肠间歇期癌的一部分。因此，内镜医师和病理医师需要了解锯齿状息肉作为CRC的前期病变的重要性，以及锯齿状息肉的特点，并区分SSA/P与HP。提高对此病的认识，改善锯齿状息肉的诊断和治疗，从而预防CRCs。

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