粪菌移植治疗功能性便秘的研究进展

田 艳，周 艳，周景刚，黄思思，李小安

(成都医学院第一附属医院消化内科，四川 成都 610500)

功能性便秘属于较为常见的消化系统疾病，主要是指由肠道疾病或非全身性疾病所引发的原发性持续性便秘[1]。肠功能紊乱是该病的主要发病机理，临床上主要根据患者的症状严重程度以及对生活质量影响程度将其分为轻度、中度与重度功能性便秘[2]。应用较广的治疗是对患者进行饮食习惯以及生活方式的正确指导，再辅以通便药物[3]。但上述治疗对部分患者无效，不但无法改善症状，甚至会导致患者病情加重，严重影响生活质量[4]。因此，寻找一种更佳的治疗方式对改善该病患者症状及生活质量具有重要的意义。随着相关研究的不断深入，有学者发现肠道菌群参与了便秘的发生、发展，并在其中起着至关重要的作用[5]。有研究报道，功能性便秘患者的结肠黏膜菌群存在一定程度的紊乱，其中结肠黏膜菌群多样性减少为其主要表现[6]。而粪菌移植是近年所发现的一种可有效重建菌群从而治疗便秘的疗法。本文通过综述粪菌移植治疗功能性便秘的进展，旨在为有效治疗该病提供参考。

1 功能性便秘

1.1 疾病的诊断标准[7]诊断前患者临床相关症状出现时间≥6个月，且3个月内必须满足以下标准。(1)排便困难(下列标准至少符合2项)：①每4次排便中存在1次排便困难；②排便4次中至少有1次的形状为硬便或块状；③排便4次中至少有1次存在排便未尽感；④每4次排便中至少有1次肛门直肠阻塞感以及梗阻；⑤每4次排便中至少有1次需借助手指或盆底支持排便；⑥排便次数≤3次/周。(2)不使用缓泻药辅助排便几乎没有松散大便。(3)不满足肠易激综合征的诊断标准。

1.2 发病因素[8](1)不良的饮食习惯导致食物中所含有的机械与化学刺激不足及摄食量较少等因素会使机体肠道受到的刺激不足，从而导致反射性蠕动低下，进一步引发便秘。(2)便意通常被忽视，加之排便场合或排便姿势不当，长期服用强泻剂或接受洗肠等，均会降低直肠反射敏感性，最终导致便秘的发生。(3)精神抑郁或过度激动均会使条件反射出现障碍，进一步导致便秘的发生。此外，不良的生活方式、睡眠不足、持续的精神高度紧张亦会诱发该病。

1.3 既往治疗方式 (1)纤维素制剂治疗[9]：该类药具有价廉、安全、易普遍推广等优势，可有效促进结肠以及全肠道的转运，对水分具一定的吸附作用，从而使大便松软易排出，进一步缓解便秘症状及消除排便紧迫感。其中车前草以及燕麦麸等属于可溶性纤维，有助于维持粪便水分；而植物纤维素等不可溶纤维素则通过增加大便量来缓解病情。但摄入量较多会导致胃肠胀气的发生，因此该类药应用须满足适应证。(2)盐类泻剂治疗[10]：主要包括口服硫酸镁等，其中硫酸镁进入患者肠道后不易被吸收，从而可在肠腔内形成高渗状态，具有较强的导泻作用。但该法会导致一系列严重不良反应，在应用时具有一定的限制。(3)刺激性泻剂治疗[11]：主要包括蕃泻叶、酚酞以及篦麻油等，虽然具有一定疗效，但长期使用会对患者的肠神经系统造成一定损害，且该类损害可能是不可逆的。而酚酞在口服后会在患者肠内形成可溶性钠盐，从而对结肠黏膜产生一定刺激作用，进一步促进蠕动；同时可有效避免肠液被肠壁吸收，从而达到导泻的作用。(4)渗透性泻剂治疗[12]：主要包括乳果糖以及聚乙二醇4000等。其中乳果糖属于人工合成双糖，进入胃与小肠后不会被分解或吸收，待其到达结肠后，可通过渗透作用将水与电解质最大限度地保留在肠腔内；同时，其会被肠道正常菌群分解为乙酸或乳酸等，从而有利于提高患者肠腔内渗透压，进一步产生导泻的作用。此外，乳果糖酸性代谢产物可对肠黏膜产生一定的刺激作用，使得肠蠕动增加，从而达到促进排便的目的。但乳果糖在人体内分解会产生气体，因此部分患者在使用后会出现腹胀、排气增多等一系列胃肠胀气表现。且用量过大时会出现恶心、腹胀、腹泻及低钾血症等不良反应，因此在临床使用中应谨慎。聚乙二醇4000主要作用机理是通过聚乙二醇4000的氢键来将水分子进行固定，使水分有效地保留在患者结肠内，进一步增加粪便中的水分并软化粪便，最终促进排便的顺利完成。且该类药具有不吸收、不代谢、安全、无刺激等优点，是目前治疗功能性便秘的有效手段。(5)润滑性泻剂治疗[13]：该类药可对患者的肠壁产生一定的润滑以及刺激作用，从而有效软化大便，降低其排出难度，主要适用于硬结便患者，特别是老年患者。(6)微生态制剂治疗[14]：主要含有双歧杆菌、乳酸杆菌、肠球菌等肠道正常菌群。属于一种良好的微生态调节制剂，可直接补充患者的正常生理性菌群，从而改善肠道微生态环境，但与抗生素合用会发生不良反应。(7)中药泻剂治疗[15]：中医认为便秘分为实秘及虚秘两类。治疗热秘患者以清热润肠为主，可服用麻仁丸治疗；而针对虚秘患者则应以理气导滞为主，可用苏子降气汤加味治疗。此外，虚秘又可分为气虚和血虚等，其中气虚患者的治疗以益气润肠为主，可用补中益气汤加减治疗；而血虚则宜养血润燥，使用四物汤即可。另外，使用中药制剂时应注意大部分制剂中含有大黄及芦荟等刺激性泻剂成分，不可长时间应用，否则可能会出现脱水及电解质平衡紊乱等不良反应。

2 粪菌移植治疗

近年来有研究报道显示，与健康人比较，便秘患者的肠道菌群存在明显的失调，主要表现为乳酸杆菌及双歧杆菌等一系列益生菌的含量显著下降[16]。同时，大肠埃希杆菌、肠杆菌以及真菌等多种有害菌、条件致病菌含量明显增加，且这种变化趋势与患者的病情严重程度存在密切相关。因此，有学者认为采用微生态防治方法可有效调节患者的肠道菌群，从而有效治疗便秘、改善症状。人体肠道细菌主要功能为抵抗及消除病原菌，控制肠道上皮细胞的增殖与分化，调节机体免疫以及营养、代谢功能。而粪菌移植将健康人粪便中的功能菌群通过特殊的方式移植到患者肠道内，通过修复患者肠道内缺失的微生物群，从而达到改善肠道菌群紊乱、重建肠道微生态系统之目的[17-18]。

我国传统医学中有使用人粪治疗疾病的相关记载[19]：早在公元300—400年间，东晋医学家葛洪所著《肘后备急方》中便记载了使用人粪治疗食物中毒、腹泻、发热并濒临死亡的患者。此外，李时珍《本草纲目》中也记载了使用人粪治疗疾病的方药，足足有二十多种。换言之，人粪移植或者粪菌移植治疗肠道疾病至少已有1700年的历史。随着研究的不断深入，粪菌移植开始用于治疗难辨梭状芽孢杆菌感染、炎症性肠病、顽固性便秘、代谢病、肠道免疫缺陷、肠道过敏等疾病，大量研究已证明粪菌移植在治疗肠道疾病方面的显著疗效及安全性。直至2013年4月，美国医学家首次将粪菌移植写入临床指南，主要用以治疗复发性难辨梭状芽孢杆菌感染。同时，在临床应用中我们发现：部分功能性便秘患者还伴有一定程度的焦虑、抑郁等负性情绪，这增加了患者的心理障碍，且会影响治疗效果[20]。因此，应重视功能性便秘所伴发的负性情绪，并给予针对性措施缓解其心理压力，全面提高患者生活质量[21]。刘巧云等[18]采用粪菌移植联合聚乙二醇治疗35例顽固性功能性便秘患者，发现治疗3个月后的症状积分及生存质量评分显著低于治疗前(P<0.05)，且焦虑、抑郁评分均低于治疗前(P<0.05)。充分说明该法可显著改善便秘症状，提高患者的生活质量。此外，随着临床经验的逐渐积累，目前单纯的粪菌移植治疗已无法满足医生以及患者的需求。因此，国内外医务工作者开始尝试在粪菌移植的基础上联合其他治疗手段，以提高疗效，改善患者预后。Staley等[17]通过使用与安德利公司联合研制开发的金陵Ⅰ号治疗顽固性便秘发现：该法可有效促进益生菌在患者肠道内的定植，从而提高疗效。与益生菌制剂治疗功能性便秘相比，两者的相同点均为通过调节患者肠道菌群以达到治疗目的。而益生菌制剂主要通过在肠黏膜表面形成一道生物屏障，抑制整个肠道中的有害菌产生，从而达到治疗目的[22]。肠道益生菌还可刺激机体的免疫功能，从而促进肠道蠕动的恢复，最终有效缓解便秘等一系列症状。

3 粪菌移植联合运动疗法

治疗功能性便秘的措施中，除应用粪菌移植外，还应为患者制定符合其实际情况的运动疗法，这将有助于胃肠蠕动，从而缓解便秘症状。例如对于年龄较大的患者，可选择慢跑、太极拳、太极剑、广场舞等方式进行科学合理的锻炼；而对于年龄较轻的患者，则可选择骑自行车、跑步、打乒乓球、羽毛球、健美操等锻炼方式。锻炼的频率可设置为每日1～2 h，以自我感觉可耐受为宜。此种综合性的治疗方式不仅能改善患者的肠道菌群异常，而且能通过帮助其养成健康的运动习惯而促进胃肠功能恢复。适当进行运动锻炼，对于胃肠功能较弱的患者具有积极作用。但部分中老年患者可能合并骨质疏松或其他慢性疾病，进行稍微强烈的运动就可引起较为严重的不良后果。因此在制订运动疗法时，应先对患者的身体情况进行评估，排除影响因素后，再列出针对性的运动锻炼计划，不可运动过量，并嘱患者在运动中一旦出现异常情况应及时告知医务人员，以采取科学的措施减少运动量或选择其他运动方式。科学的运动疗法对于功能性便秘患者而言，属于最具安全性的治疗措施，临床上可结合患者的情况合理安排运动量，从而科学地帮助患者改善其机体的不适症状。

4 展 望

肠道微生态治疗是一种以胃肠科医生为主，配合影像学医生、心理治疗师以及护理人员的多学科参与治疗模式，该治疗模式也是粪菌移植治疗的未来发展方向。随着粪菌移植技术的逐渐完善及相关的医疗装备不断进步，与粪菌移植所配套的治疗方案也开始成为临床研究的热点[23]。而运动疗法与粪菌移植相结合的措施也逐渐受到重视。相信在不久的将来，将会出现标准化以及人性化的粪菌移植，更适用于临床功能性便秘的治疗。

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