术后加速康复策略用于老年腹腔镜手术的价值

赵 甦，崔卫东，郜 宇，宋伟华

(郑州大学第五附属医院肝胆胰腺外科，河南 郑州 450052)

术后加速康复(enhanced recovery after surgery，ERAS)又称为快速康复外科(fast track surgery，FTS)，这一理念是由丹麦外科医师Wilmore和Kehlet于2001年首先提出的，指临床医师、麻醉医师、护士、患者亲属和社会工作者等有效沟通、积极配合，通过优化围手术期处理措施，运用一系列多学科综合措施，达到加快择期手术患者恢复、减少并发症、降低死亡率及缩短住院时间早期出院的目的[1]。包括快速通道麻醉(FTA)、微创技术(MIS)、最佳镇痛技术及先进、系统的术后护理等，其中MIS是其核心内容。由于需要多学科协调配合统一运作，国内目前仅有部分大型医院开展。随着我国加快步入老龄化社会及手术技术的提高，外科收治的老年患者也日益增多，这一群体具有心理顾虑多、合并基础疾病多、脏器储备功能差、麻醉手术耐受差、大手术后恢复缓慢、并发症多等特点[2]，因此更适合在治疗中贯彻ERAS理念。我院肝胆胰腺外科根据自身学科特点及技术优势做了有益的尝试，在老年腹腔镜手术患者中运用ERAS收到了良好的社会效益。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 选择适合行腹腔镜手术的老年(≥65周岁)良性疾病患者，手术方式包括：腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜肝囊肿开窗术、腹腔镜肝血管瘤射频消融术、腹腔镜肝良性肿瘤剔除、腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术、腹腔镜肠粘连松解术；心、肺、肝、肾、脑等重要器官功能基本正常或轻微功能异常(合并2～3种慢性疾病)，请相关科室会诊、药物治疗后缓解或经药物控制良好，可以耐受手术者。

1.2 排除标准 严重感染及营养不良、凝血功能障碍等不可耐受手术者。本研究已按此标准排除术前严重凝血功能异常1例、重度感染1例。

1.3 研究对象 根据纳入排除标准共选取2014年12月至2016年12月在本院肝胆胰腺外科由同一诊疗组承担的82例患者。常规腹腔镜手术(对照组)37例，其中：男15例，女22例；年龄65～85岁，中位数年龄78岁。ERAS策略行腹腔镜手术(观察组)45例，其中：男20例，女25例；年龄65～90岁，中位数年龄76岁。2组患者的性别、年龄等一般情况比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.4 治疗方法 住院后首先明确诊断，完善术前检查，治疗基础疾病，确定手术方案；入院当天即开始行术前准备；Ⅱ类以上切口手术开始前30 min均预防性使用抗生素。观察组采用ERAS策略措施，包括快速通道麻醉(FTA)，微创技术(MIS)，最佳镇痛技术及系统的术后护理等。对照组采用传统方法处理。

1.5 评价指标 记录2组患者手术时间、术中出血量、术后第1天疼痛目测类比评分(VAS)、术后下地活动时间、术后胃肠功能恢复时间、总住院天数及住院总费用。

1.6 出院标准 饮食、排气恢复，独立下床活动，生活自理，生命体征平稳，切口愈合良好，患者及家属同意出院。

1.7 统计学方法 使用SPSS 21.0软件对数据进行分析。计量资料组间比较采用独立样本的t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2组患者围手术期情况见表1。2组患者手术时间、术中出血量及住院总费用比较无统计学差异(P>0.05)，而术后疼痛、术后下床时间、胃肠功能恢复及总住院天数比较存在统计学差异，观察组优于对照组(P<0.05)。

表1 2组患者围手术期情况比较

3 讨 论

3.1 术前准备 本研究个例均由术者、麻醉医师和内科相关专业医师在术前共同讨论，控制合并的慢性疾病，将老年患者身体耐受情况与腔镜手术的方式相结合，综合评判手术的风险，确定手术方案，制定围手术期风险的预案。同时根据老年病人的自身特点，进行充分的术前教育及适当的心理疏导，使患者充分掌握所患疾病知识，有利于缓解压力、稳定情绪，在围术期积极配合，进而降低手术应激反应程度，促进患者早日康复。

ERAS提倡术前预防性镇痛。手术的疼痛几乎无可避免，术后疼痛降低了患者活动耐力[3]，延缓胃肠功能的恢复，老年患者更易产生抑郁、沮丧等负面情绪，降低食欲和影响睡眠，严重影响术后康复。本研究观察组依患者情况术前1～2 d常规使用酮咯酸氨丁三醇注射液(永信药业工业有限公司生产，规格1 mL：30 mg，商品名科多)静脉注射[4]，术后第1天疼痛发生率和VAS评分均明显优于对照组患者，表明老年患者腹腔镜手术前预防性镇痛有助于缓解术后疼痛程度，有利于患者术后加大活动量，促进术后康复。

过早地禁食、禁饮及留置胃管、尿管会增加老年患者的痛苦及不适，对手术产生抵触情绪，本研究嘱患者少食多餐，进食清淡、易消化、高蛋白、高维生素、低脂低盐饮食，有条件者可于术前3～5 d院外口服乳清蛋白(纽特舒玛，Nutrasumma)，术前6 h禁食固体食物[5]，男性患者术前一晚预防性使用坦索罗辛胶囊1粒，常规不行机械性肠道准备，不留置胃管、尿管。采用口服乳果糖或复方聚乙二醇电解质散剂(舒泰神生物制药股份有限公司生产，商品名舒泰清)的方法达到缓泻的目的，减少因肠道准备引起的不适及术后肠胀气。如术中需要留置胃管，手术结束即应拔除，或留置不超过24 h早期拔除，通过这些措施能提高患者舒适度，降低低血糖及术后恶心、呕吐的发生率。统计结果发现观察组无尿潴留、胃功能恢复障碍等并发症发生，且排气时间较对照组明显缩短。

3.2 麻醉及术中操作 良好的麻醉、术中术者与麻醉医师的默契协作是手术成功的保障。采用起效快、作用时间短的麻醉药，精确控制麻醉药用量，避免使用对原有疾病产生不良影响的药物。充分松弛腹肌，暴露术野，气腹机流量不宜过大，以<6 L/min为宜。在不影响手术操作的前提下，气腹压控制在<1.3 kPa的较低水平可以避免血压波动和对老年患者呼吸循环功能的影响，手术即将结束时提高室温，使用保温毯和保温被，可加快麻醉药代谢，促进患者苏醒，减少术后恶心、呕吐和肠麻痹的发生。

手术医师应努力提高腔镜手术技术，精细手术操作，以减少手术创伤及出血，降低术后留置引流管可能，也能加快特别是老年患者的术后恢复。对于诊断存疑的病例，可先行探查，进一步明确诊断，避免盲目手术的风险，降低漏诊率和误诊率[6]。

3.3 术后护理 术后充分镇痛是ERAS中的重要环节，与术前预防性镇痛配合，接近或达到“无痛”有利于老年患者早期活动。目前，我院对术后患者均采用静脉止痛泵麻醉镇痛，持续使用48 h，显著减少了患者疼痛感且明显减少了肠麻痹等并发症的发生[7]。

首次排气、排便时间是术后胃肠功能恢复的主要评价指标[8]，有研究表明过量输液会加重心脏的负荷，增加毛细血管的渗透性，引起组织水肿、术后脏器功能障碍，更可能加重肠麻痹的发生[9]。本研究观察组在限制液体量的同时，积极控制患者术后早期恶心、呕吐及不适；长时间卧床也不利于胃肠道功能的恢复，增加老年病人肺部并发症及血栓的发生率，应鼓励患者早期下床活动，及早进食，促进胃肠道功能的恢复；同时尽早拔出各种引流管以利于患者术后快速康复[10]。这些措施使观察组住院时间较对照组显著缩短。

老年患者常伴有肥胖、高血压、糖尿病的危险因素，或者血管硬化甚至既往有静脉血栓病史，应用阿司匹林口服、静推前列地尔注射液(西安力邦制药有限公司生产，规格1 mL：5 μg，商品名力邦喜通)等药物治疗以预防深静脉血栓形成和肺栓塞的发生[11]。

本研究对比2组患者术后的胃肠功能发现，观察组患者首次下床活动时间和排气、排便时间明显短于对照组患者，表明采用ERAS策略手术疗效更好，术后胃肠功能恢复更快。

4 结 论

现代医学的发展表明，医学的突破性进展有赖于与其他学科的交叉与结合；21世纪的医学将更重视“环境-社会-心理-工程-生物”医学模式，更加重视整体医学观和有关复杂系统的研究。ERAS正是转化医学在临床应用的典型范例，特别是对于老年患者，通过一系列行之有效的围手术期管理，可减少患者的痛苦，在未显著增加并发症发生率和病死率的前提下，显著缩短术后患者的住院时间，促进患者早日康复且不明显增加住院费用。因此，ERAS在提高医疗服务质量、改善患者就医满意度、缓解紧张医患关系方面具有良好的有效性和可行性。这一符合我国国情的新理念亟待获得更广泛的认同和医疗系统的进一步推广。

[1]WILMORE D W， KEHLET H. Management of patients in fast track surgery[J]. BMJ， 2001， 322(7284)： 473-476.

[2]KEHLET H. Fast-track colorectal surgery[J]. Lancet， 2008， 371(9615)： 791-793.

[3]刘辉.肝胆外科择期手术患者术后疼痛发生情况及影响因素分析[J].中国全科医学，2013，16(21)：2504-2505， 2508.

[4]SCHLACHTA C M， BURPEE S E，FERNANDEZ C， et al. Optimizing recovery after laparoscopic colon surgery (ORAL-CS)[J]. Surgical Endoscopy，2007，21 (12) ：2212-2219.

[5]ERIKSSON L， SANDIN R， STUART P， et al. Fasting guidelines in different countries[J]. Acta Anaesthesiol Scand， 1996， 40(8P2)： 971-974.

[6]徐洋.高龄胆结石患者给予普外常规手术与腹腔镜手术疗效比较[J].医学理论与实践，2013，26(3)：327-328.

[7]MARRET E， REMY C， BONNET F， et al. Meta-analysis of epidural analgesia versus parenteral opioid analgesia after colorectal surgery[J]. British Journal of Surgery， 2007， 94(6)： 665-673.

[8]BARLOW R， PRICE P， REID T D， et al. Prospective multicentre randomised controlled trial of early enteral nutrition for patients undergoing major upper gastrointestinal surgical resection[J]. Clin Nutr， 2011， 30(5)： 560-566.

[9]陈志强，曹立幸.围手术期术后胃肠功能评价的研究现状与展望[J].中国中西医结合杂志，2011，31(6)：727-731.

[10]JAKOBSEN D H， SONNE E， ANDREASEN J， et al. Convalescence after colonic surgery with fast-track vs conventional care[J]. Colorectal Disease， 2006， 8(8)： 683-687.

[11]崔峥，任崇明，李龙，等.前列地尔预防断流术后下肢深静脉血栓形成的临床研究[J].医学研究杂志，2011，40(2)：107-109.