高龄老人体位性Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞1例

郭欣

（北京市金融街社区卫生服务中心，北京 100033）

1 临床病例

女性患者，86岁，因活动后心前区不适1月余，加重一周于2018年6月前来社区站就诊。患者一月前无明显诱因出现活动后心前区不适，自服通心络、参松养心胶囊、复方丹参滴丸无好转。坐位下及活动后心慌明显。近一周出现憋闷伴嗜睡、乏力。患者既往有高血压、高脂血症病史。长期服用苯磺酸氨氯地平片5 mg每日一次，瑞舒伐他汀10 mg每晚一次。老伴及子女先后去世，目前独居。体检：R18次/min，BP141/60 mmhg，坐位下心率71次/min，坐位下查体，颈静脉无怒张及异常搏动。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，HR：71次/min，心律齐，心音有力，主动脉瓣区可闻及收缩期杂音。双下肢轻度水肿。卧位（即刻）心率41次/min，律齐。卧位心电图示：窦性心动过缓，Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞（2∶1），右束支阻滞。坐位时房室传导阻滞消失。心电图诊断：窦性心律；右束支阻滞；窦性心动缓。经与紧密型医联体内科专家沟通，远程会诊后，转诊至上级医疗机构急诊。

2 转归

转诊上级医疗机构急诊收住院，经进一步检查确诊为：心律失常，二度房室传导阻滞，完全右束支传导阻滞；心脏瓣膜病，主动脉轻中度关闭不全，三尖瓣轻中度关闭不全；升主动脉扩张，择期植入起搏器，后病情稳定出院。

3 讨论

体位性心律失常比较常见，国内报道多为年轻患者居多，房室传导阻滞也以Ⅱ度Ⅰ型比较常见，一般无需特殊治疗。本例为高龄老人，卧位心电图出现Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，比较少见。

3.1 临床表现

卧位性心律失常以窦性心动过缓、房性早搏、心房颤动、房室交接区早搏和逸搏、房室阻滞、束支阻滞更为明显[1-3]。老年患者多合并高血压、糖尿病等慢性病。常见症状包括头晕、心慌、乏力、胸闷，与体位相关。

3.2 诊断思路

社区接诊老年心前区不适患者时为了提高诊断的正确率，避免误诊漏诊，应详细询问病史、仔细体格检查和必要的体位心电图诊断显得尤为重要，要依据全科医学诊疗思路逐一甄别。体位性心律失常在老年患者中比较常见，尤其在坐位和卧位时听诊发生心率及心律的改变时，应该加做坐位心电图来进行甄别。体位性心律失常诊断必须参考以下几点[4]：①心律失常与体位有关，出现“卧现立消”或“立现卧消”，即心律失常的出现、消失，随体位改变而变化；②常规心脏检查未发现有器质性心脏病，或虽有心脏器质性病变，但心律失常也于体位改变短时间内发生或消失；③保持某一体位一定时间后心律失常消失；④适当的调节自主神经功能药物或缓慢的改变体位，可控制或减少心律失常的发生。

3.3 发病机制

卧位性心律失常发生机制可能有：①卧位后迷走神经兴奋性增高，抑制了窦房结的自律性出现窦性心动过缓，减慢了房室传导而发生房室阻滞；②体位改变后，心房肌和心室肌不应期和应激性也随之改变，易在心肌局部形成微折返和兴奋灶，出现早搏、心动过速和心房颤动等；③自主神经功能不平衡，当体位改变后，交感神经和副交感神经不能即时维持平衡，调节功能紊乱，卧位或立位时束支传导不应期差异增大，易发生三相或四相阻滞；④体位改变后，血流动力学也发生改变，冠状动脉又受自主神经调节，可因痉挛而使心肌尤其是传导组织血液供应减少，引起缺血，诱发心律失常。其机制可能为直立位时，交感神经兴奋性增强，心率加快，外周血管收缩，回心血量增多，心房心室负担加重，使心肌的不应期和应激性发生改变而诱发心律失常[5-6]。也可因直立后，血管的自主神经调节功能减退，不能及时调节血管的张力，因重力作用使血液瘀积在下半身而导致心肌缺血，从而促发心律失常[7-8]。

3.4 诊治方向

由于Ⅱ型房室传导阻滞的特点，在临床发病时也需要注意到如何对其实施及时有效的治疗。通过分析显示，Ⅱ型房室传导阻滞患者一般有着年龄较大、基础疾病较多以及病情严重等诸多特点。对于这类患者而言，在实际的发病过程中，需要对其实施安全有效的处理，以免其病情更加严重。在当前的研究中，也分析了对Ⅱ型房室传导阻滞的治疗以及预防方法，下面对这些方法进行分析。

在对Ⅱ型房室传导阻滞患者实施临床诊断时，最为常见和有效的方法仍然为影像学诊断和心电图等。通过这种方式，能够在较短时间内了解到患者当前的心脏状况，从而起到较好的临床诊断效果，这对于患者而言有着尤为重要的意义。在当前的研究中，也对影像学诊断以及心电图诊断在Ⅱ型房室传导阻滞患者临床诊治过程中的效果进行了分析，并且也取得了一定效果。例如在谭国娟[9]等研究中，即分析了超声组织同步检测的方法诊断心肌梗死伴传导阻滞致左心室收缩不同步患者的临床效果。在其研究中显示，使用超声组织同步检测的手段，可对左心室收缩不全患者起到较好的临床诊断效果，其诊断结果准确有效。而在李高森[10]等研究中，更是对房室传导阻滞患者在临床发病过程中的Lorenz-RR散点图特点进行了分析。在其研究中显示，使用Lorenz-RR散点图的方式，可对房室传导阻滞患者起到较好诊断效果。由此可见，在对Ⅱ型房室传导阻滞患者实施临床诊治的过程中，首先可使用心电图或是影像学方法进行诊断，以期取得较好的临床诊断效果。

而在治疗方面，当前临床上也进行了较为深入的研究以及分析。当前在对房室传导阻滞患者实施临床治疗时，心脏起搏器是最为直接和有效的方式，并且可取得较为安全的治疗效果。在贾凤英[11]等研究中，即分析了右心室间隔部植入起搏器对老年房室传导阻滞的临床疗效。在其研究中显示，置入了心脏起搏器后，可明显减少对患者Pd的影响，也可降低在手术后心律失常的发生几率，改善心脏收缩能力，因此可取得较好效果。在张晓梅[12]的研究中，则分析了对1例房颤合并三度房室传导阻滞老年患者的抢救经验。在其研究中发现，对于老年房室传导阻滞患者实施抢救的过程中，全面的查体以及针对性的治疗是抢救成功的必要条件。

综上所述，重度房室传导阻滞对患者的身体健康危害非常巨大，因此在临床诊治时，需使用影像学和心电图等手段对其实施临床诊断，并且针对其病情进行治疗，以期取得安全有效的治疗效果。

3.5 思考

本例患者在社区就诊过程中，意外检出体位性房室传导阻滞，并进行追踪随访3个月。在初诊时仍有不完善，如未同时测量卧位血压来对比，未能追本溯源患者出现症状的根本是心律失常引起还是心脏功能衰竭引起，留下了很多未名的遗憾。社区卫生机构由于自身医疗定位，以慢性病稳定期及常见病多发病为服务导向，慢性病老人在出现心前区不适前来就诊，往往以卧位心电图为主，对于体位性心律失常检出不够重视。每年大量的老年人体检也应该增加体位心电图来对比，从而能筛出更多的存在潜在心律失常隐患的患者，与医疗体机构建立更为密切的远程会诊、上转追踪，下转随访渠道，通过观察、随访建立更为完善的全方位医疗体系，来更好的防治体位性重度心律失常的发生。