硬性耳内镜鼓膜切开置管术治疗儿童分泌性中耳炎临床观察

仇弋戈，熊小星，唐春霞

分泌性中耳炎(secretoryotitismedia，SOM)病程达3月以上者，称为慢性分泌性中耳炎。在儿童期时，因腺样体尚未完全萎缩，免疫系统发育欠成熟，咽鼓管功能不完善等原因，分泌性中耳炎发病率较高，是引起小儿听力下降的常见原因之一[1]，该病发病隐蔽，患儿常因父母发现其对声音反应差，注意力不集中等症状而就诊。早期发现，通过综合治疗排出中耳积液，恢复咽鼓管功能，是促使患儿听力提高，防止听力损伤的重要手段。自2008年至今，我们采用硬性耳内镜下鼓膜切开置管术对22例37耳慢性分泌性中耳炎患儿进行治疗，取得了良好效果，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组 22例(37耳)，男12例，女10例，年龄4-8岁，平均5.1岁，病程3-9个月。主诉症状有对声音反应差、耳闭塞感、耳鸣及耳痛等。术前纯音测听均为传导性耳聋，500Hz，1000Hz，2000Hz平均听阈为48dBHL，鼓室导抗图检查B型曲线26耳，高负压C型6耳，As型5耳，声反射无法引出。术前耳内镜检查提示：鼓膜呈淡黄色或琥珀色，外膨出29耳，内陷8耳，可有液平面或气泡，活动受限。电子鼻咽镜发现腺样体肥大阻塞咽鼓管咽口15例。

1.2治疗方法

手术均在全麻下进行，对于明确腺样体肥大导致分泌性中耳炎患儿，先行经口腔腺样体吸切术，消除咽鼓管的机械性阻塞。随后用75%酒精浸泡消毒外耳道后，采用直径 2.7mm0°耳内镜，在监视器下观察鼓膜，根据不同的鼓膜形态进行置管：鼓室积液鼓膜膨出者，选择在鼓膜后下象限切开；鼓室负压粘连者，选择在鼓膜前下象限穿刺并切开。切口与放射状鼓膜纤维层一致，弧形切开1-1.5mm，切开时注意深度，防止中耳粘膜及听骨链的损伤。充分吸除鼓室内积液, 对积液黏稠或呈胶状者可注入布地奈德溶液冲洗。用中耳置管器械将通气管准确放入切口内，仔细检查周围是否有上皮卷入，并确保鼓膜置管与鼓膜斜面一致，完全嵌顿于鼓膜切口的边缘上。术毕外耳道口放置消毒棉球暂时封堵以防外源性感染。

术后1周—1 年不定期复查鼓膜和听阈变化情况。鼓膜通气管通常在3-6月左右自行脱落，术后半年如通气管尚未脱落，又未发现中耳渗液，听阈恢复者，可拔出通气管，拔出通气管时间 6～12个月不等，平均时间为8个月。术后随访重点在于观察通气管位置及通气情况，如有早期脱出，应在耳内镜下重新置回。如分泌物过于黏稠发生堵管，应及时吸引清理。

2结 果

全麻后鼓膜置管顺利，所有置管均一次完成，术后即刻反应常为外耳道皮下血肿和鼓膜淤血，无听骨链损伤，无术后即刻面瘫及眩晕发生。术后首周随访全部患者，22/22例患者自觉听力明显提高，耳内镜下观察：干耳6耳，余31耳仍有少许中耳渗出，其中2胶耳者发生通气管阻塞，予以吸引保持通畅清洁。术后1个月随访，通气管固定良好，其中3耳通气管管腔堵塞无法解决，在耳内镜下更换通气管。术后3个月内，有2耳发生感染性耳漏，取出通气管后治愈。术后6个月随访，16耳通气管自行脱落，鼓膜均已愈合，未发现中耳积液或负压。术后 7～12 个月复查，17/19耳拔管后鼓膜愈后良好，2/19耳残余鼓膜穿孔不愈合。置管术后3月复查听阈均明显提高, 纯音测听500Hz，1000Hz，2000Hz平均提高23dB, 气骨导差 0～10dB, 听阈平均提高 25dB。

3讨 论

分泌性中耳炎(SOM)是常见的耳科疾病，尤其儿童发病率较高。国外研究发现约90 %的学龄前儿童(80%为单耳)曾经患SOM，最常见于6个月～4岁儿童；30-40 %的儿童有过SOM复发，5-10%的病程超过1年[1]。临床上主要指不伴有急性中耳炎症状与体征，并以中耳积液、听力减退为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病，其病因及发病机制不甚明确，目前众多学者认为SOM的发病与咽鼓管形态发育和功能不良、变态反应、免疫及感染等因素有关[2]。对于病程超过3个月的慢性SOM患儿应积极干预治疗，促使积液消退，减轻中耳压力，帮助咽鼓管功能恢复。鼓膜切开置管术是直接有效的手段。与显微镜相比，硬性耳内镜可视范围更大，局部放大便于术者精细操作，副损伤小，是鼓膜切开置管术有效的导入手段。

有研究表明，显微镜下鼓膜置管术并发症高达50%，如局部瘢痕，上皮植入，胆脂瘤形成，鼓膜穿孔不愈合，慢性感染，通气管堵塞等[3]。这与显微镜的局限性作有一定关联：1.显微镜下只能看到鼓膜前下或后下象限，置管位置的选择针对性不足。2.置管后，因遮盖效应，常常无法对上皮卷入做出判断，为医源性上皮植入造成可能。3.儿童过窄的外耳道，不利于置管后显微镜的观察。所以，我们在内镜下置管注意以下问题：1.针对不同的鼓室积液情况选择鼓膜切口，鼓室积液者在鼓膜后下象限造口，帮助充分引流出中耳积液；鼓室负压者，因中后鼓室的粘连造成内外径缩短不利于置管，而选择在近咽鼓管鼓口的鼓膜前下象限造口，促进鼓室通气和咽鼓管功能恢复。2.注意操作时的稳定性，防止外耳道皮下血肿发生。儿童外耳道狭窄，耳部皮肤娇嫩，过度碰触后造成的血肿，使外耳道更加狭窄，视野受限，不利用操作。采用直径2.7mm的耳内镜后，同时放入耳内镜和置管器械仍较困难的病例，依靠内镜支架或术者的肘部支撑架能防止碰撞，降低并发症。 3.注意预防上皮植入，鼓膜切开后应以钩针将翻入中耳腔的上皮组织向外耳道翻出，置管成功后再次检查置管周围是否有卷入的上皮组织(类似于翻皮的操作)，程序性的操作能够降低上皮植入和鼓膜残余穿孔的风险。4.根据患耳积液类型选择合适管径。中耳积液稀薄的患耳可适当选择管径细、长度稍长的通气管；胶耳时应选择管径粗，长度短的通气管。术后定期清理，通过吸引保持通气管的通畅是提高治愈率的重要手段。此外应严格术中无菌原则，鼓膜切开置管术通常在腺扁切除术后进行，术者往往忽略对术耳外耳道及鼓膜的消毒铺巾，而鼻咽部手术属Ⅱ类切口，耳部属Ⅰ类区域，应将手术顺序颠倒。

鼓膜置管术后是否应防护耳道进水的存在争议，大多数学者认为对耳道采取防护措施后，不能降低感染性耳漏的发生率，在感染后使用耳浴控制感染较口服抗生素效果好，且没有需要取出鼓膜置管的事件发生[4,5]。而在本研究中，有两例的病例经口服抗生素、耳浴和局部换药后仍无法控制感染而提前取出置管。考虑是否与置管材料有关，钛制通气管有很强的抵抗细菌生物膜形成的特性，与本研究中采用硅胶哑铃管比较，炎性反应低。但是也有学者认为，钛通气管对四种常见的水质(海水、淡水、含氯水、肥皂水)渗透性高，而避免被热衷游泳的患者使用[6]。总之，选择严格的适应症，耳内镜下鼓膜切开置管术对本组患者取得良好的疗效，但是对SOM而言，综合治疗，注意鼻咽或口咽部伴发病变也应得到重视，同时积极治疗相关疾病，可预防SOM的发生，减少SOM复发率。龚树生等基于循证医学的原则，提出实施“个性化”治疗方案[7]，针对病因进行治疗是提高治愈率的关键。

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[7]龚树生. 重视循证医学研究,提高儿童分泌性中耳炎的诊疗水平[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科, 2007, 14(8):449-450.