急性A型主动脉夹层合并下肢缺血致截肢1例的治疗体会

徐连彬 梁家立 陈世鑫 张 勇 杨 哲

临床资料 患者男性，26岁，因“突然出现胸背部、左下肢疼痛8h”入院。既往有高血压病史10年，最高210/110mmHg(1mmHg=0.133kPa)，平时未规律服药，未检测血压。入院测血压190/110mmHg，心率：100次/min，主动脉瓣听诊区可闻及舒张杂音，左侧足背动脉未触及，右侧足背动脉波动微弱，左下肢曾剧烈疼痛，入院时不能自主活动，远端感觉消失，主动脉增强CT检查显示为：主动脉夹层(A型)。下肢血管超声检查示：双下肢缺血改变。予以心电监测，控制血压、心率，镇静止痛等治疗，测四肢血压：右上肢118/72mmHg，左上肢115/70mmHg、右下肢45/30mmHg、左下肢血压测不到。急诊行Bentall手术+主动脉弓替换+降主动脉支架象鼻置入术，心脏复跳后行升主动脉-右侧股动脉转流术，术后第1天双下肢不能自主活动，足背动脉均不能触及，左下肢自股骨中段以远皮温明显降低，皮肤表出现花斑，皮下肌肉僵硬，无弹性，左足部淤血，皮肤青紫。右下肢皮温较左侧高，较正常皮温低，皮肤颜色正常，足末端针刺出血差，被动活动可，行左下肢中上段截肢术。术后第12天，患者左下肢残端愈合欠佳，皮缘及后外侧皮肤颜色发暗，并呈进行性扩大趋势，行左髋关节离断术，康复治疗后患者可在两人帮助下站立3min，可坐轮椅活动。

手术方法 术中经右侧腋动脉及右侧股动脉插主动脉供血管，建立体外循环后，探查主动脉瓣可见夹层向下累及瓣膜，瓣膜撕脱对合不良致主动脉瓣关闭不全，决定行Bentall手术+主动脉弓替换+降主动脉支架象鼻置入术。主动脉根部采用Bentall手术处理，血流降温后停循环，选择性脑灌注下切开病变的升主动脉及主动脉弓，离断头臂动脉，离断并缝扎左侧锁骨下动脉、左侧颈总动脉，探查主动脉可见夹层破口位于主动脉后方，经主动脉真腔置入直径26mm，长度120mm降主动脉支架血管，取26号四分支人工血管主体远端与术中支架血管近端连同主动脉壁全层吻合，人工血管分支插灌注管，分别将人工血管分支与左锁骨下动脉，左侧颈总动脉吻合，四分支人工血管主干近端与带瓣人工血管吻合，心脏复跳后吻合人工血管分支与头臂动脉，用残余主动脉壁与心包片包裹建立主动脉根部与右心房分流。测左侧股动脉收缩压最高26mmHg(体外循环过程中左侧上下肢血压基本相同)，为恢复下肢供血，经腹部皮下行升主动脉-右侧股动脉转流术。严密止血，放置引流后依次关闭手术切口。

术后处理 术后第1天早晨患者清醒，双上肢正常活动，双下肢不能自主活动，足背动脉均不能触及，左下肢自股骨中段以远皮温明显降低，皮肤表出现花斑，皮下肌肉僵硬，无弹性，左足部淤血，皮肤青紫。右下肢皮温较左侧高，较正常皮温低，皮肤颜色正常，足末端针刺出血差，被动活动可。查血肌酐(CRE)265μmol/L，尿素氮(BUN)14.2mmol/L，肌红蛋白(MYO)>3 936.0μg/L，少尿，根据患肢皮温差异及坏死区域，设计截肢平面(大腿中上段)及切口，切开皮肤及皮下组织见渗血缓慢，深层切开见股外侧肌渗血明显，股直肌、股内侧肌颜色暗，渗血较差，电刀刺激收缩差，行左下肢中上段截肢术，同时开始持续床旁血滤。术后第2天开始无尿，术后第12天，患者左下肢残端愈合欠佳，皮缘及后外侧皮肤颜色发暗，并呈进行性扩大趋势，持续床旁血滤MYO 38 928.0μg/L下降不明显，设计截肢平面(大腿上段)及切口，切开皮肤及皮下组织见渗血缓慢，深层切开见股外侧肌血运较差颜色明显暗淡，股直肌、股内侧肌至闭孔起点处血运明显差，收缩差，行左髋关节离断术。此后血肌酐、肌红蛋白逐渐下降，术后19d尿量开始恢复，术后22d停床旁血滤，此后出现截肢手术切口愈合不良，转入骨科治疗并行功能康复锻炼。出院时手术切口愈合良好，可在两人帮助下站立3min，可坐轮椅活动。

讨论 急性A型主动脉夹层(acute type A aortic dissection)是严重威胁患者生命的心血管外科急症，及时的诊断和早期外科手术干预是降低病死率的有效手段[1]。年发病率为 30 /100 万[2]，且病死率较高[3]，如不及时诊断和治疗，50% 的患者48 h内死亡，90%于3个月内死亡[4]，早期诊断及时有效的治疗有助于降低病死率。2003 年开始广泛开展的“孙 氏手术”[5]，该术式适用于治疗复杂型主动脉夹层、累及主动脉弓和弓降部的广泛主动脉病变。在减少术后出血、提高远端假腔闭合率、降低再手术率等方面效果更好。被公认为是治疗复杂型主动脉夹层以及累及主动脉弓和降主动脉扩张性疾病的标准术式。手术治疗主动脉夹层手术难度大、风险高，有研究[6]报道围手术期病死率为22%，并发症发生率高达 45%。急性主动脉夹层除典型的胸背部疼痛外，还可有外周脏器灌注不足表现，本例患者就表现出下肢缺血(lower limb ischemia,LLI)症状，下肢疼痛，皮肤感觉异常，足背动脉搏动减弱或消失，不能自主活动。有研究[7]显示,14.5%的Stanford A型主动脉夹层患者合并肢体动脉灌注不良的表现，且肢体动脉灌注不良在各种脏器动脉灌注不良中所占比最高、最常发生。表明Stanford A型主动脉夹层并发下肢缺血发生率较高，应提高警惕。通过本例应吸取的经验及教训是：①早期严密观察下肢缺血情况，如果患肢还有可能救活的话，虽然未达到常规透析标准，但及早(术前即可开始)进行血液透析可有效减轻再通术后的缺血-再灌注损伤，改善预后，缺血时间的长短和缺血程度决定着缺血性损伤的轻重，而后者又同再通术后缺血再灌注损伤的轻重密切相关，因此可能情况下应尽量做到早期诊断和早期再通。原则上再通术应尽早施行，越早越好[8]，及时行下肢血运重建是本病的关键。②本例行升主动脉-右侧股动脉转流术，管道细长，压力衰减严重，流量不能满足双下肢供血，况且夹层累及髂血管，不能保证能供应到对侧血管，若同时行腹主动脉-左侧股动脉转流术，应该能避免高位截肢。③若患者发病时间长，下肢缺血十分严重，一旦明确缺血坏死发生，果断截肢，防止肢体坏死后毒素吸收损害其他脏器，即使开通血运，也可能因缺血-再灌注损伤对病人造成致命打击，所以需要严格谨慎把握手术指征。④下肢出现缺血或已行截肢术，应持续监测肌红蛋白、血肌酐，若肌红蛋白持续高位不降，说明残肢仍有坏死，应再次截肢。床旁血滤能降低肌红蛋白，但效果有限。⑤“孙氏手术”有其局限性，虽然近端真腔打开，并不能保证远端血管真腔能打开，如远端血管内膜断裂形成血肿压迫或内膜片撕脱卷曲形成栓塞，此种情况仍需进行血运重建。