腹腔镜下结肠肝曲癌的幽门下淋巴结清扫

结肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一。2018年美国统计其发病率、死亡率在美国居所有恶性肿瘤的第3位[1]。流行病学的分析研究提出，右半结肠癌相比左半结肠癌，5年生存率更低，平均生存时间更短[2]。其主要原因目前一般认为有右半结肠根治性切除手术相比左半结肠来说更加复杂，较难达到根治性切除，并且根治术后复发及转移率相对较高。

1 结肠肝曲癌的解剖学特点及淋巴结转移率

结肠肝曲癌属于右半结肠癌中的一部分。结肠肝曲癌在结肠癌中发病率占结肠癌的 1.4%～6.0%[3]。其解剖学特点：在动脉血供方面，结肠肝曲动脉血供主要是中结肠动脉右支或回结肠动脉结肠支，其中还有一部分患者存在右结肠动脉。在静脉回流上，经与其动脉伴行的静脉注入肠系膜上静脉。结肠肝曲癌常伴有幽门下淋巴结转移，日本学者Uematsu D报道幽门下淋巴结转移率9%[4]，Bertelsen CA报道幽门下淋巴结转移率在12%[5]。湖南省永州市中心医院的一篇文章中，结肠肝区癌切除标本中，幽门下淋巴结切除60枚，阳性5枚[3]。我国新疆医科大学附属中医医院一篇文章中，27例肝区结肠癌患者中全部标本共切除幽门下淋巴结78枚，发生转移25枚，幽门下淋巴结转移度为32.1%[6]。根据这些数据，总体上，结肠肝区癌的淋巴结转移率大约为10%。

2 右半结肠癌根治术的术式发展

目前国际上针对右半结肠癌根治性手术主要有两大理念或两大术式。一是亚洲代表的日本学者提出的D3根治术，另一是欧洲学者提出的CME手术。

2.1 D3根治术

D3根治术由日本学者提出，传统的右半结肠癌淋巴结清扫主要包括肠管旁，肠系膜中部的淋巴结。而D3根治术强调肠系膜根部的淋巴结清扫，要求清扫到肠系膜上动脉根部水平。我国的2010版《结直肠癌治疗指南》也强调，临床分期为II～III期的结肠癌则应行D3手术；2015年卫生部制定的《中国结直肠癌诊疗规范》[7]明确指出，对于“T2-4N0-2M0结肠癌”患者，首选的手术方式是相应结肠切除加区域淋巴结清扫术，其中区域淋巴结清扫必须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结。

2.2 CME根治术

完整结肠系膜切除手术（complete mesocolic excision，CME）是2009年5月，德国Hohenberger教授提出的。其基础是早先的关于直肠癌的全直肠系膜切除理念，即TME理念。Hohenberger教授认为，类比TME理念，在胚胎发育过程中存在着Toldt’s间歇。其是围绕结肠的脏层及壁层筋膜及中间的疏松间隙构成的。在此间隙操作，保证了结肠系膜的完整切除。在该研究中，结肠癌对照组与研究组比较，5年局部复发率由6.5%降至3.6%，而5年肿瘤相关生存率由82.1% 提升至89.1%[8]。CME理念的优势是为结肠癌手术定义了更加清晰的解剖层次，并且其确实能够降低局部复发率。随着世界范围内D3和CME手术的开展，有数据证明，相对于传统的结肠癌根治手术，D3或CME手术可以取得很好的肿瘤学效果[9-10]。

3 结肠肝曲癌的幽门下淋巴结清扫方法

在右半结肠D3或CME标准手术的前提下，结肠肝曲癌因其具有相对较高的幽门下淋巴结转移率，被认为是扩大右半结肠切除术的适应症，要求清扫幽门下淋巴结。幽门下淋巴结的清扫，使得腹腔镜扩大右半结肠癌D3根治术的难度进一步加大，手术时间进一步延长。幽门下方，胃网膜部位血供丰富，解剖胃网膜右动脉，清扫幽门下淋巴结容易导致胃网膜右动、静脉出血，并且止血相对困难。在清扫幽门下淋巴结的具体手术方法上，每位胃肠外科医生有自己的操作习惯及入路。在新疆医科大学附属中医医院一篇文章[6]中，作者的方法是延续D3根治术中央入路，沿肠系膜上静脉标志，持续向上逐步游离，解剖胃结肠干，进而向远端探寻胃网膜右静脉，离断后在静脉附近，胰腺上缘探查寻找胃网膜右动脉，找到后向近心端解剖，于胃大弯侧幽门下方结扎并清扫幽门下淋巴结。福建医科大学附属协和医院池畔教授[11]的方法是上下贯通，即沿大弯侧胃网膜血管弓、距幽门10 cm处横断胃网膜动静脉，逐步清扫淋巴组织达胃网膜血管根部，结扎胃网膜右血管。然后切开胰颈部横结肠系膜前叶，与之前胰颈分离点相通，掀起胰头十二指肠前筋膜，再从上向下、从里到外完整切除右半结肠系膜。而广东省人民医院李勇教授[12]，把右半结肠的幽门下淋巴结清扫，看成是腹腔镜胃癌手术的第6组淋巴结清扫，等同于胃癌的入路。即打开网膜囊，从胰体下缘开始向胰头方向游离，显露胃网膜右血管，并清扫其周围淋巴结。并且其方法有着良好的效果，其术中损伤胃网膜右血管的发生率由原来的18.1%下降到13.6%，且手术时间明显缩短。综上，对于幽门下淋巴结的清扫，如具备腹腔镜胃癌的手术技术，操作起来会更加得心应手，殊途同归。

4 结肠肝曲癌幽门下淋巴结清扫的并发症研究

关于幽门下淋巴结清扫的手术难度和并发症研究目前很有限，新疆医科大学附属中医医院提到，在27例腹腔镜下经中间入路的扩大右半结肠癌D3根治术中，术后发生切口感染2例，炎性肠梗阻1例，肺部感染1例，无吻合口漏及吻合口出血发生[7]。目前对于幽门下淋巴结清扫具体增加的出血风险有多少，手术时间延长多少以及并发症的增加，还没有更有力的证据及前瞻性研究。目前更多的是基于手术医师操作技术的熟练程度，如主刀医师具备熟练的腹腔镜右半结肠切除技术，尤其是同时具备腹腔镜胃癌的手术技术，幽门下淋巴结清扫似乎手到擒来。从经验上看，有熟练的腹腔镜操作技术，同时需要助手和团队的配合至关重要。

5 结肠肝曲癌幽门下淋巴结清扫的不同理念

在幽门下淋巴结清扫的理念上，也有不同观点。同济医院龚建平教授[13]认为，清扫幽门下淋巴结的实质是游离并切除胃网膜右系膜。而胃网膜右系膜与右半结肠系膜是系膜与系膜床的关系，两者间有天然的系膜屏障相分隔。出现幽门下淋巴结的转移情况也应考虑属于肿瘤的远处转移。

绝大多数胃肠外科医生认为，基于相对“较高”的幽门下淋巴结转移率，对于结肠肝曲癌，应常规行幽门下淋巴结清扫。但对于预后改善，并发症的评估，手术风险的增加情况，目前尚缺乏高级别证据的支持。