CBL和循证医学相结合的教学模式在住院医师规范化培训中的探讨

我院是上海市第一批住院医师规范培训基地，在临床教学中一直在探索教学方法，既能激发学生兴趣又能掌握疾病知识，既能了解目前的诊疗常规又能结合教科书的知识结构。

内分泌代谢科并不是内科基地中的重要科室，因此住院医师轮转时间短，基础知识薄弱，缺乏重视。当然内分泌系统疾病较为抽象；反馈-负反馈机制晦涩难懂；各种激发试验抑制试验流程复杂。

以往的教学模式主要是传统的以授课教学模式为主，又称之为LBL（lecture-based learning）教学模式，通常在教室，教师以授课占主导配合多媒体等方式罗列教学要点配合部分图片[1]，这使得住院医师难以激发学习热情，也很难掌握诊疗思路。而传统的医学则是以经验医学为主，主要根据医生非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治患者。

1 资料与方法

1.1 研究对象

上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科自2010年起作为住院医师规范化培训基地，承担了住院医师的轮转培训工作，开始建立专业规范又行之有效的住院医师培训制度，为保证参加规范化培训的医师在内分泌科轮转过程中有所收获。

1.2 教学方法

以案例为基础的教学模式（case-based learning）为主，同时结合循证医学（evidence-based medicine），其具体流程如下。

1.2.1 教学前准备 （1）案例的准备：在带教前由带教老师决定病例的选择，通常会选择病史清晰、临床症状相对典型、体格检查有部分阳性体征、实验室检查能辅助诊断的病例。然后由带教老师分配任务，由组内住院医师分别进行病史的准备、规范化的系统体格检查和专科体格检查、疾病相关的证据收集包括指南文献等。

（2）证据的收集：住院医师通过网络文献检索，期刊、电子文献，学术报告、会议论文、毕业论文等都可。收集证据的类型包括指南、专家共识、荟萃分析、临床研究等。

（3）证据级别的评价：一般按照荟萃分析、随机对照研究、观察性研究、专家共识进行分级。

1.2.2 床旁教学过程 由住院医师汇报病史，进行体格检查。例如甲状腺疾病的患者重点进行甲状腺的体检；糖尿病合并周围神经病变的患者重点进行周围神经病变的查体；糖尿病合并心血管疾病的患者重点进行心脏的查体。随后带教老师进行病史的补充、点评，对于体检给与规范和正确的示教。

教师围绕案例进行提问，内容涉及患者的目前诊断、鉴别诊断、治疗上存在的问题、进一步治疗原则等。住院医师结合既往教科书的知识和检索的文献证据自由回答。例如广义上可以涉及“糖尿病防治指南”“原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识”“甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南”；也可以是设计较为严谨、样本量比较大的临床随机对照研究，如糖尿病领域的英国前瞻性糖尿病研究（United Kingdom Prospective Diabetes Study，UKPDS）、ADVANCE研究等，相关检查方法、治疗药物的临床研究结果。例如在胰岛细胞瘤诊断过程中，同位素显像和胰腺动态增强CT的比较；在诊断原发性甲状旁腺功能亢进症中，高钙刺激试验的诊断切点；糖尿病治疗药物的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究结果。

1.2.3 会议室总结 通过多媒体形式，由住院医师进行知识查阅的汇报，再一次加深了对于疾病的理解，也梳理了在床旁所提及的一些理论，最后由带教老师进行总结，并指定主管的住院医师进行案例书写整理。

2 教学成果

2.1 对临床科研的探索

充分发挥了住院医师自主学习能力，利用业余时间去复习教科书的知识点，同时也提高了文献检索能力，了解了该如何开展临床科研，提高了住院医师的临床科研的能力。

2.2 激发教师的思考

参加规范培训的医师很多是高学历，往往能够提出一些新的观点，改变了以往“一言堂”的形式，也可以引起教师的思考，使得教学相长。

2.3 提高临床思维

通过这种教学模式，培养了住院医生的临床思维能力，增强住院医师的临床解决实际问题的能力。

2.4 循证医学与临床实践相结合

培养了住院医师运用循证医学的证据来进行临床实践的能力。

3 结论

内分泌代谢专业是内科学中不可缺少的部分，它与全身多系统疾病紧密相连。例如甲状腺功能亢进症可以引起心血管系统、消化系统的临床表现；糖尿病能引起全身大血管和微血管的疾病，因此内分泌疾病的临床特征往往以其它系统作为起病特征。而在疾病发生发展的过程中，通过激素的调节作用，各系统并不是完全独立，相互影响，渗透入其他各个学科。内分泌代谢疾病表现多样，诊疗较复杂，往往需要进行各种功能试验，定性和定位试验辅以诊断和治疗。内分泌系统反馈和负反馈机制较为抽象，机理比较复杂，即使通过图片、视频、动画等多媒体形式，学生理解仍然较困难[2-4]。

案例教学法（CBL）起源于美国哈佛大学的情景案例教学课[5]，其注重基础理论与临床实践相结合，突出教育理念和教学设计及方法的优化，主要围绕医学生临床能力培养，从而培养知识与能力并重的医学专业人才。而循证医学的核心是临床证据，证据是循证医学的基石，遵循证据是循证医学的本质所在。临床研究者和医生在现代医学中应尽可能的寻找当前最可靠的临床研究证据来指导临床实践[6]。

CBL与循证医学相结合的教学模式是围绕临床病例，通过病例的临床表现和体征来引导住院医师，激发住院医师的主观能动性，培养查阅文献的能力。例如对于皮质增多症的患者，注意向心性肥胖、多血质面容的提示，对于甲状腺功能亢进的患者，结合突眼、甲状腺肿大的临床体征[7]。一方面可以更好地牢记相关知识点，另一方面也可以掌握临床实践和医学前沿，获得较好的学习效果，同时也培养了住院医师的沟通技能及团队协作精神[8-10]。

CBL与循证医学相结合的教学模式和以往的传统教学模式相比，对教师的要求更高，不仅需要带教老师有扎实的临床功底，也需要熟练掌握文献阅读、临床研究的解读。由于我科是国家临床重点专科，同时也开展了许多临床研究，可以深入浅出的开展循证医学相关的教学。总之，该教学方法在提高规培医师学习兴趣和临床实践能力方面优于传统临床带教，可以在临床与科研并重的教学医院进行推广[11-12]。