经导管介入主动脉瓣置入术围手术期护理

陈秀榕，林瑶佳，孙洁

（福建省立医院，福建 福州 350001）

主动脉瓣狭窄（aortic stenosis, AS）是最常见的成人心脏瓣膜疾病之一，随着我国老龄化的加剧发病率越来越高。其中钙化性主动脉瓣狭窄（calcif i caorticstenosis, CAS）最为常见，在西方发达国家中，CAS在心血管疾病中的发病率位居第三，仅次于高血压及冠心病，75岁-85岁发病率为4%，＞85岁发病率为6%[1]，患者一旦出现心绞痛、心功能不全、呼吸困难或晕厥等症状，2年内猝死风险达50%。

1 临床资料

本组4例患者，3例为男性：年龄49岁-81岁，体质量54 kg-55 kg；4例患者心脏彩超均显示：（1）主动脉瓣重度狭窄、钙化伴反流（二叶主动脉瓣畸形）；（2）主动脉升部增宽；（3）室间隔及左室壁增厚；（4）左房扩大，左室舒张功能减退；（5）左室扩大，左室射血分数低下；（6）估测主动脉瓣口有效面积在0.37 cm2-0.61 cm2之间。4例患者术前均在局麻下穿刺左或右侧颈内静脉，置入临时起搏电极至右心室心尖部，在全麻下采用股动脉逆行穿刺行主动脉瓣球囊扩张+主动脉瓣置入术，并留置锁骨下深静脉、右侧桡动脉测压管、导尿管。术毕送至重症监护室1 d-2 d，病情稳定后转回普通病房继续治疗、护理。4例患者术后1 d-2 d天下床活动，3 d-5 d顺利出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前积极改善心肺功能 纠正电解质紊乱，调节身体营养状况。常规给予强心、利尿治疗，静脉滴注极化液和纠正水电解质紊乱[3]。1例患者血红蛋白83 g/L-89 g/L，术前予输悬浮红细胞2 U，严密观察输血反应。3例患者因纳差，摄入不足，于静脉输注脂肪乳注射液、氨基酸注射液补充营养。

2.1.2 手术作为一种刺激 可使患者产生紧张、焦虑、恐惧等负性心理。该项手术在我省开展尚少、费用高，4例患者及家属紧张、焦虑情绪更为严重。医务人员详细向病人及家属介绍手术的方法及相关知识，有效缓解患者及家属情绪，为患者提供安静舒适的环境保障患者充分休息。患者睡眠均欠佳，予催眠剂口服，保证良好的精神状态。

2.1.3 完善术前评估 收集患者资料，完成必要的实验室检查、胸片、超声心动图等。

2.1.4 协助生活护理 予术前指导患者擦浴、剪指甲，避免受凉。其中1例患者住院期间反复低热，伴咳嗽咳痰、气促，最高温度达38oC；其余3例患者也存在反复地咳嗽、气促，为避免感染加重，护士协助患者予床上擦浴。术前训练床上排便，指导患者深呼吸、有效咳痰，预防肺部感染。提高肺功能：指导患者练习吹气球。

2.1.5 术前准备 术前6 h-8 h禁食、禁水、手术野备皮、备血，继续按医嘱完善相关检查，备好白蛋白等术中物品。术晨协助患者穿好患服，取下义齿、首饰等物品，核对手腕带信息。

2.2 术后护理

2.2.1 体位 麻醉未清醒时去枕平卧，头偏向一侧以防窒息；术肢制动10 h-12 h，活动幅度不宜过大，不宜坐起或腿部弯曲，抬高床头15o，24 h后生命体征平稳可酌情下床活动，48 h手术部位换药。

2.2.2 饮食 清醒6 h后开始进食流质，逐渐到半流质、普通饮食。患者术后胃肠蠕动慢，给予清淡易消化低脂、高热量、高维生素饮食。根据患者心功能情况，术后6 h-8 h少量多次饮水，或遵医嘱予0.9%氯化钠注射液水化治疗，以利造影剂排出。

2.2.3 病情观察 TAVI术后较前相比增大了主动脉瓣口面积，血流动力学明显改善，由于主动脉根部解剖复杂、手术操作困难、瓣膜支架定位不准确和术中操作等原因均可引起心肌梗死和心脏压塞等严重并发症[4]，予24 h心电监护、低流量吸氧，密切观察神志、瞳孔、心律、心率、血压、血氧饱和度、未稍循环情况，持续监测有创动脉血压（直至患者病情平稳后转入普通病房），尤其注意心律的变化，房室传导阻滞是TAVI的并发症之一，需特别关注心率情况，记录每小时出入量，严格控制静脉补液量，以减轻心脏负担，控制输液速度30滴/分。

2.2.4 呼吸道管理 密切观察咳嗽、咳痰情况，监测血象和体温变化。4例患者术前存在肺部感染常规应用抗生素，术后予布地奈德混悬液、碳酸氢钠注射液雾化吸入、沐舒坦注射液静推化痰，并予以翻身拍背、指导深呼吸、有效咳痰，保持呼吸道通畅，预防并发症发生。

2.2.5 用药护理 术后使用血管活性药物、利尿剂、抗生素等药物，护士密切观察药物副作用。

2.2.6 伤口护理 观察股动脉穿刺处伤口出血及血肿情况、双下肢皮温、皮色、足背动脉搏动，监测双下肢腿围，如有出血应重新加压包扎。鼓励尽早下床活动，预防深静脉血栓，促进肠蠕动恢复，减少腹胀，增进食欲，有利于排尿。

2.2.7 管路护理 TAVI术后由于心脏瓣膜支架的直接和间接压迫，患者可能发生暂时或永久性传导阻滞，术前置入临时起搏器，观察心电监护心电图波，保证起搏器感知、带动等功能正常，4例患者均于颈静脉置入临时起搏器，术后妥善固定起搏器外鞘管，嘱患者头部勿剧烈运动，防止起搏器电极脱位，观察外敷料情况，若有渗血及时更换。术中留置导尿管、桡动脉测压管、中心静脉管，保持通畅、妥善固定、防止脱落。病情平稳后，及早拔除各项导管，防止导管相关性感染的发生。4例患者于术后第2-3 d拔出所有管道。

2.2.8 术后并发症的观察与护理

2.2.8.1 腰酸、腹胀 术后指导患者平卧、术侧下肢伸直24 h的体位，指导患者适当活动另一侧肢体，护士协助患者侧身，使用软枕垫适当按摩腰部以减轻症状。

2.2.8.2 栓塞 栓子可来源于导管或导丝表面的血栓，TAVI术后脑卒中发生率约为0%-10%，由支架瓣膜上的血栓形成并脱落所致，动脉壁粥样硬化物质脱落亦可栓塞脑动脉导致脑卒中的发生。责任护士观察并告知家属及患者下床活动后肢体有疼痛或跛行，出现神志、瞳孔、语言改变及时告知，根据医嘱给予处理。

2.2.8.3 造影剂损害 部分患者对造影剂过敏，临床表现有红斑、皮肤瘙痒、荨麻疹、全身血管扩张现象以及气管痉挛，甚至出现过敏性体克等。手术操作过程中会用到大量的造影剂，术后可能出现急性肾功能损害，造影剂诱发急性肾病大多出现在术后1 d-3 d内，及时留取患者血液、尿液等标本，密切监察患者的肾功能情况。

2.2.8.4 瓣周漏 有研究显示，术后瓣周漏程度与主动脉瓣膜的钙化严重程度显著相关，而支架瓣膜贴壁不佳或支架瓣膜直径较小，也可引起瓣周漏。术后密切监测瓣膜的工作状态及瓣膜反流情况，早期每日行床旁超声心动检查，评估术后主动脉瓣关闭不全程度、心功能及血流动力学情况。术后出现呼吸困难、咳嗽、咳粉红泡沫痰等急性左心衰症状，必要时应用球囊重新扩张、调整装置重新定位或装入“瓣中瓣”进行治疗。

4例患者术后均未出现上述并发症。

2.3 出院健康指导 合理调配饮食以低盐清淡为主，注意劳逸结合，根据心功能恢复情况逐渐增加活动量，避免重体力劳动或剧烈的体育锻炼，保持心情愉快。预防感染性疾病，指导患者按医嘱服药并观察药物副作用，出院3个月-6个月回院复查。4例患者出院4周-8周经电话回访生活均能自理，恢复良好。

3 总结

术前心理护理、营养支持、心肺功能监护与改善是提高手术安全性的关键。术后加强循环、呼吸系统、管道管理以及抗凝治疗护理等，能够有效预防和治疗术后并发症，降低死亡率，改善临床预后。围手术期护理是提高临床疗效、缩短住院时间、减少并发症、促进心脏康复的重要措施。目前因手术例数有限，随着该类手术量的增加，我们将积累更多TAVI围手术期护理经验，为患者提供更优质服务。