混合式教学中医患沟通知识早期融入的应用——桥梁学科专业理论学习中学生医患沟通意识的养成

郭俊杰，吴淑琴，姜 韬，吴艳敏，杜凤霞，赵 丹，姚淑娟，宋 波

近年来，我国频发伤医事件，医患关系日趋紧张，互相不信任。其原因既与目前群众法律意识增强、医疗费用增加、患者对于疾病认识相对滞后等因素有关，同时也与医生没有和患者进行良好沟通存在密切关系。因此，具备良好的医患沟通能力已经成为当前医护人员必备的一项工作能力。医学寄生虫学是介于医学基础课和临床课程之间的一门桥梁学科，融合了从基础医学和临床医学知识，非常适合对医学生进行医患沟通能力的早期学习。课题小组尝试了在基础知识学习阶段医学生中开展的混合式理论知识教学中进行医患沟通技能的初步培训方法探索，获得了一定的教学效果，现报道如下。

一、早期对医学生进行医患沟通能力培养的必要性及在病原生物学混合式教学中开展沟通能力训练的可行性

“全球医学教育最基本要求”中明确指出医学生的沟通技能培养已经成为了医学教育的核心、基本内容之一[1]。要求高等医学教育既要培养医学生的医生执业能力，同时也要加强对医学生的职业情感和社会适应能力培养。我国医护人员医患沟通能力的培养主要是通过医学院校的医患沟通课程的学习以及在临床实际工作中逐渐培养，前者学习时间短且集中，与临床专业课程联系不大，学生很难将沟通理论与专业理论进行融合应用，后者又相对滞后。医学寄生虫学作为一门桥梁学科，与基础医学、临床医学中较多学科联系密切，具有大量临床病例资源。欧洲国家多设置在临床教学中，因此学科包含的大量基础医学知识及临床实践，都与患者的沟通交流密不可分。如果对学生进行临床病例的情景式、讨论教学，让学生进行医患的角色模拟，并融入医患沟通知识的学习，对于医学生早期养成初级的医患沟通技巧以及对医生的职业情感养成亦会产生积极的影响。

二、医患沟通能力训练在病原生物学混合式教学中的应用

(一)充分的准备工作。

首先是对教师的培训。教师的医患沟通能力直接影响着医学生的学习效果。因此，教师应对本学科知识、相关基础、临床学科知识以及医患沟通知识熟练掌握，并能在案例式教学中加以应用。第二，临床案例的选择是教学的核心，案例应包含学习中可能遇到或可能发生的医患纠纷等问题。同时应融入人文关怀的内容以增强医学生的职业情感。前期案例式教学案例以简洁为主，应循序渐进将医患沟通理论以碎片化方式融入教学，PBL(Problem-Based Learning)案例则选择了溶组织内阿米巴感染所致的慢性阿米巴肠炎合并阿米巴肝脓肿的复杂案例。第三，学生学习能力是课程完成的关键因素。选择本校教改班二年级学生，接受器官系统整合教学模式，一年级即开始接触临床知识，具有丰富的PBL学习经验。

(二)案例式教学中学生初次了解医患沟通知识及初步练习。

首先在日常理论课教学中采用案例教学法，对学生进行简单的临床问诊训练。适度改编临床病例，让学生学习从患者的零散症状中寻找问诊方法、步骤进而形成诊断策略。如从5岁男孩的腹痛(蛔虫感染)开始，引导学生进入问诊状态。按照医学诊断要求，引导学生从腹痛的部位、性质、有无牵涉痛、诱发原因等多方面开始问诊，逐渐扩展到感染途径，患者的饮食、生活习惯。观察患者手指甲、询问饮食习惯及居住环境等问题。问诊过程中应注意说话语气，适当给予人文关怀。进入课堂教学后，教师不断完善病例，包括辅助诊断措施的选择，其中要考虑患者的主观感受和向患者解释病情，以增加患者对医生的信任。最后给出诊断思路。经过几次训练学生对临床诊断疾病有了初步的感性认识。进行中要注意每次学习不可求大、求全，可以是医患沟通知识的一个小知识点，既能提高学生的兴趣，也不至于让学生产生畏难情绪。第二，进行医患沟通基本常识讲授：包括如何与患者建立信任关系、采集信息的种类、怎样对患者讲授诊疗信息等。PBL教学前给学生提前发放医患沟通技能评价(SEGUE)量表[2]，要求学生对沟通技能有个框架式了解。

(三)PBL课堂教学中医学生对医患沟通知识的亲身体验。

分别由学生扮演患者、患者家属和医生。学生通过角色扮演来体验换位思考，以理解患者的病痛和经济能力对患者心理的影响。扮演医生的学生主要训练医患沟通能力的技巧。请学生在进行语言沟通时注意遵循沟通的原则：即目标性、规范性、逻辑性、尊重性和情感性。在得体的语言沟通基础上结合适合的表情及肢体语言来帮助患者重新建立起战胜疾病的信心，医生自然就会收到患者的信任和依赖。PBL教学中第一幕中给出患者的主要症状“右上腹部疼痛”，同时给出发热等伴发症状，要求医生们整理思路，组织语言，讨论问诊方案并注意与患者的沟通方式，此时教师可适当引导。之后学生根据问诊结果选择查体项目，得到患者的配合后给出第二幕——查体结果“肝脏肿大”。经小组讨论后提出需进行的辅助检查项目，并对患者进行合理说明。如对阿米巴肝脓肿病人进行肝脏穿刺引流的必要性解释说明。经第三幕——辅助检查结果“穿刺引流物中查见阿米巴滋养体”的分析，进入第四幕——制定正确的诊断和治疗方案并告知患者。这当中需要训练的就是医患沟通中的重要一环——如何向患者告知病情，并能够放心的接受治疗，如阿米巴肝脓肿病人需要进行多次穿刺排脓的方法和依据，避免患者产生负面猜测。对治疗过程中患者可能会出现的问题，需考虑周全，也可让扮演患者的学生即兴发挥以训练应变能力。

三、学生医患沟通能力学习效果及教师评价

采用SEGUE量表对学生的医患沟通知识的应用情况进行评价。SEGUE量表中主要包括沟通前准备、信息收集、信息给予和理解病人五个方面，25个条目。评价标准还包括：是否能够表达清楚、语言通俗有力、分析患者心理、注重职业道德、给予患者适度心理安慰、观察患者表情和动作等几个方面。最后教师进行总结，对普遍不足的地方再次强调，以加深学生理解。84.8%的学生在尊重患者和倾听方面表现较好，但学生中有65.2%对疾病的问诊顺序、40.1%对症状的有效挖掘、32.1%对患者肢体语言关注度、48.2%对患者的信息给予、59.8%在理解病人几个方面表现不够理想。分析原因可能与此方面训练少、同学关系较熟不能完全融入角色等因素有关。最后教师模拟临床医生做示范，请学生结合SEGUE量表中条目对号入座，查找问题。课后完成本次课的学习心得，以再次加深认识程度。

四、结 语

良好的沟通可以帮助医患双方建立信任感，既有助于治疗，又可减少医疗纠纷。美国等各国医学院多把沟通技能的培养作为首要任务并针对医患沟通开设了系列的培训课程[3]，已有研究表明我国临床实习阶段医学生的医患沟通水平与美国二年级学生相近，甚至略低[4]。因此，在基础医学教学阶段对学生进行医患沟通知识的渗透、训练十分必要。研究结果显示，学生经案例式教学初步学习了医患沟通知识，有了感性的医患沟通意识，能够积极参与模拟的临床工作，在对自己扮演的医患角色有研究、有分析的诠释后，对医患沟通技巧以及临床医生职业的责任感和使命感的培养产生了非常明显的促进作用。相信对学生今后尽快适应临床医生岗位及工作环境具有前瞻意义。

[参考文献]

[1]张爹达,周同甫.全球医学教育最低基本要求[M].北京:高等教育出版社，2002：1-8．

[2]李 娟.用SEGUE量表对医学生医患沟通技能评价的研究[D].沈阳:中国医科大学,2008.

[3]Klitzman R．Improving education on doctor-patient relationships and communication:lessons from doctors who become patients[J].Acad Med ，2006，81( 5):447-453．

[4]何 琳,潘景耀,朱澄园,等.通过医患沟通培训提高医学生医患沟通能力的效果分析[J].中国高等医学教育,2014(6):11-13.