经皮肾镜取石术与后腹腔镜肾盂切开取石术治疗肾盂结石疗效比较

2018-02-09景中民卢学仁徐海亮夏明亮张雪培

新乡医学院学报 2018年2期

景中民，卢学仁，徐海亮，夏明亮，张雪培

（1.驻马店市中心医院泌尿外科，河南驻马店 463000；2.郑州大学第一附属医院泌尿外科，河南郑州 450003）

肾盂结石是泌尿系统的常见病、多发病，好发于青壮年，多伴有腰痛或腰部酸胀不适。肾盂结石的治疗以往主要采用传统的开放取石术，但创伤大、出血多、术后患者恢复慢［1-3］。近年来，随着微创外科技术的发展，经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）、后腹腔镜肾盂切开取石术（retroperitoneal laparoscopic pyelolithotomy，RLP）等各种微创手术方式的应用越来越广泛［4-8］。本研究对PCNL与RLP治疗肾盂结石的临床效果及安全性进行比较，旨在为临床选择肾盂结石的治疗方法提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2012年1月至2016年12月驻马店市中心医院泌尿外科收治的肾盂结石患者患者108例，根据治疗方法将患者分为PCNL组和RLP组。PCNL组59例，男33例，女26例；年龄28～65（46.1±12.1）岁；多发结石30例，单发结石29例；左侧肾盂结石31例，右侧肾盂结石28例；结石最大直径2.6～5.5（3.98±0.66）cm；并发泌尿系统感染12例。RLP组49例，男26例，女23例；年龄25～63（44.8±13.6）岁；多发结石28例，单发结石21例；左侧肾盂结石23例，右侧肾盂结石26例；结石最大直径2.8～5.6（4.18±0.51）cm；并发泌尿系统感染14例。2组患者的性别、年龄、结石数量、结石部位、结石最大直径及并发症比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过医院伦理委员会批准，所有患者签署手术知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 PCNL组患者全身麻醉，取截石位，向患侧输尿管插入5F导管，固定后改取俯卧位，在超声引导下采用18G针行肾脏穿刺，在导丝引导下扩张通道至20 F，采用8964.401经皮肾镜（德国Wolf公司）、60 W钬激光机（美国Lumenis公司）或第4代超声碎石清石系统（瑞士EMS公司）进行碎石治疗，把肾结石击碎后取出。若仍有结石残留则可进行再次肾脏穿刺，在多个通道下进行碎石。术毕放置肾造瘘管和双J管。

1.2.2 RLP组患者全身麻醉，取健侧卧位，首先在腋后线第12肋下缘切开1～2 cm的小口，钝性逐层分离至后腹膜，通过自制充气球囊进行扩张，分别在腋前线第12肋肋缘下、髂嵴上置入1.0、0.5 cm的套管，保持气腹压力约15 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），打开肾筋膜，找到并分离、切开肾盂，取出较大的结石后将8号吸痰管放入肾盂，通过生理盐水冲洗来清除残留的小结石。术毕常规缝合肾盂、放置肾造瘘管和双J管。

1.3 观察指标记录2组患者的手术时间、术中失血量、术中输血率、手术成功率、结石完全清除率、术后血红蛋白降低值、术后镇痛时间、术后住院时间及并发症等。

1.4 统计学处理应用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，两两比较采用t检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者手术成功率、结石清除率及术中输血率比较PCNL组患者手术成功56例，手术成功率为94.9%（56／59），3例患者因穿刺失败、出血量过大改为传统开放肾盂切开取石术；RLP组患者均成功完成手术，手术成功率为100.0%（49／49）；2组患者手术成功率比较差异无统计学意义（χ2＝1.026，P＞0.05）。PCNL组患者结石完全清除56例，结石清除率为94.9%（56／59）；RLP组患者结石完全清除48例，结石清除率为98.0%（48／49）；2组患者结石清除率比较差异无统计学意义（χ2＝0.140，P＞0.05）。PCNL组患者术中输血3例，术中输血率为5.1%（3／59）；RLP组患者术中输血1例，术中输血率为2.0%（1／49）；2组患者术中输血率比较差异无统计学意义（χ2＝0.105，P＞0.05）。

2.2 2组患者手术时间、术中失血量、术后镇痛时间、术后血红蛋白降低值及术后住院时间比较结果见表1。2组患者手术时间、术后镇痛时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。与PCNL组比较，RLP组患者术中失血量及术后血红蛋白水平降低少，术后住院时间短，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组患者手术时间、术中失血量、术后镇痛时间、术后血红蛋白降低值及术后住院时间比较Tab.1 Comparison of the operation time，intraoperative blood loss，postoperative analgesia time，postoperative hemoglobin reduction and postoperative hospitalization time between the two groups （±s）

组别 n 手术时间／min 术中失血量／mL 术后镇痛时间／d 术后血红蛋白降低值／（g·L-1）术后住院时间／d PCNL组 59 120.5±17.2 115.5±25.6 1.8±0.5 8.2±3.5 5.9±1.0 RLP组 49 115.9±15.8 72.7±13.1 1.7±0.6 5.1±1.5 4.7±0.7 χ21.435 10.601 1.217 6.579 5.141 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 2组患者术后并发症比较PCNL组患者术后发生尿漏 2例（3.4%），泌尿系统感染 5例（8.5%），继发性出血4例（6.8%）；RLP组患者术后发生尿漏 4例（8.2%），泌尿系统感染 2例（4.1%），继发性出血2例（4.1%）；2组患者术后尿漏、泌尿系统感染及继发性出血发生率比较差异均无统计学意义（χ2＝2.975、1.064、1.811，P＞0.05）。

3 讨论

肾盂结石是泌尿系统常见病之一，以往主要采用传统的开腹肾盂切开取石术，虽然手术成功率高，但其对患者的创伤较大，术中失血量较多，术后恢复慢。近年来，随着各种微创手术器械的发展及微创手术技术的提高，PCNL逐渐取代了传统开腹手术，成为肾盂结石的首选微创手术方式之一［9］，并获得了比较满意的临床效果，其主要适用于直径超过2 cm的鹿角形结石、直径超过1.5 cm的胱氨酸结石、不宜行体外碎石和输尿管镜取石的肾下盏结石、结石直径不足2 cm但因肾结构畸形不宜行体外碎石和输尿管镜取石者等［8，10］。但是，PCNL术中必然损伤肾皮质，若操作不当容易发生大出血，肾脏的特殊结构给术中止血带来了一定的困难；另外，PCNL术中需给肾脏灌注生理盐水来冲掉小结石，存在外源性感染的风险，术后感染率较高［11］。RLP是上世纪末开展的治疗泌尿系统结石的新微创技术，具有创伤小、出血量少、患者术后恢复快等优点，主要适用于质地较硬、体积较大、性状复杂的肾盂结石，目前已逐步应用于临床，并获得了较好的临床效果［12-13］。

本研究结果显示，PCNL组和RLP组患者手术成功率分别为 94.9%（56／59）、100.0%（49／49），结石完全清除率分别为94.9%（56／59）、98.0%（48／49），2组患者手术成功率及结石完全清除率比较差异均无统计学意义；表明RLP和PCNL治疗肾盂结石的临床效果相当。但是，与PCNL组比较，RLP组患者术中失血量及术后血红蛋白水平降低少，术后住院时间短；提示RLP在减少手术出血方面有一定的优势，且患者术后恢复更快，住院时间更短，这可能跟其对肾皮质的损伤程度较轻有关；通常情况下，RLP需要3～4个套管穿刺位点，PCNL只需1个穿刺位点，但RLP术中仅分离、切开肾盂，取净结石后置入输尿管支架管、缝合肾盂切口，并未损伤肾实质；而PCNL术中通道必然经过肾皮质，对肾皮质造成一定的损伤，故术中出血量常多于RLP。这与LI等［14］报道结果类似。

本研究结果显示，PCNL组患者术后尿漏、泌尿系统感染及继发性出血发生率分别为3.4%（2／59）、8.5%（5／59）、6.8%（4／59），RLP组患者术后尿漏、泌尿系统感染及继发性出血发生率分别为8.2%（4／49）、4.1%（2／49）、4.1%（2／49），2组患者术后尿漏、泌尿系统感染及继发性出血发生率比较差异均无统计学意义；提示RLP与PCNL治疗肾盂结石均具有较高的安全性。PCNL手术过程需要通过肾皮质，故必然带来一定的损伤，且术中需要高流量灌注盐水，容易造成细菌入血及出现尿漏、感染、继发性出血等并发症，甚至发生感染性休克、难以控制的大出血等严重并发症，其手术的有效性、安全性与穿刺入路、碎石通道建立是否准确等有关。RLP的主要并发症为尿漏，这与肾盂和输尿管的缝合不当有关，从而容易继发感染、出血等，随着腹腔镜微创技术的逐步成熟、术者临床经验和缝合技术的提高，将可以有效地降低尿漏发生率。

综上所述，PCNL和RLP治疗肾盂结石的临床效果相当，且安全性较高；但RLP术中出血量少，患者术后恢复快、住院时间短。

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