溃疡性结肠炎中医治则治法的最新进展

杨建宇魏素丽陆锦锐严雪梅于大远柳越冬 刘仍海

（1 中国中医药现代远程教育杂志社，北京 100021；2 北京小汤山医院宣传中心，北京 102211；3 黔南民族医学高等专科学校药学系，贵州 558013；4 人民卫生出版社中医药中心，北京 100021；5 北京中医药大学东方医院肛肠科，北京 100078；6 辽宁中医药大学附属第四医院肛肠科，辽宁 沈阳 110101）

近年来，随着人们生活和饮食方式的改变，溃疡性结肠炎的发病率呈现逐年上升趋势，据世界流行病调查显示，溃疡性结肠炎已经成为临床常见的疑难病之一，在全世界范围内发病率较高[1]。溃疡性结肠炎 (ulcerative colitis，UC)是一种主要累及直肠、结肠黏膜的慢性非特异性炎症，属炎症性肠病 (inflammatory bowel disease，IBD)范畴，以腹痛、腹泻、黏液血便、里急后重为主要临床表现，病程缓慢，反复发作，迁延不愈，与结肠癌关系密切，严重影响患者的身体健康和生活质量[2]。中医古籍文献里对此病有大量记载，如《素问》 《中藏经》中称之为“肠澼”“赤沃”；《金匮要略》称之为“下利”“肠痈”；《难经》谓之“小肠泄”“大瘕泄”；《诸病源候论》谓之“休息痢”等。各医家对各种治法病因病机的认识及辨治经验，为临床中医辨治溃疡性结肠炎提供一定的理论基础。现通过对古今的文献研究、整理并归纳，可总结为以下几种治法。

1 治法

1.1 祛湿 溃疡性结肠炎的常见症状有腹泻，同时该病患者舌苔腻者居多，通过审证求因，此病和湿邪相关。湿邪为病往往缠绵难愈，故此病病程缓慢，反复发作，迁延不愈。此治法根据寒热虚实，可分为清热燥湿、健脾祛湿、温化寒湿等。如《素问·至真要大论》所说：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”热伤肠络，迫血妄行，则出现便血。一般临床表现为起病急骤，大便次数增多、便脓血、里急后重，或伴有发热、舌质红、舌苔黄腻、脉滑数，多属湿热。治法当为清热燥湿。常用的方剂有黄芩汤、芍药汤、白头翁汤等。罗仕娟等[3]认为脾失健运、湿毒内蕴始终贯穿慢性溃疡性结肠炎整个病程，导致溃疡性结肠炎缠绵难愈，其中湿、毒等为标，脾虚为本，脾失健运，湿浊内生，湿热瘀毒壅滞，气血失和，损伤肠络。健脾助运在溃疡性结肠炎活动期中的慢性复发型、慢性持续型以及缓解期的治疗中占据重要位置。常用代表方剂有白术黄芪汤、参苓白术散等。临床上很多患者往往阳气虚弱，症状遇冷加重，舌质淡胖，舌苔白腻，治疗时当温化寒湿。“痢之为证，多本脾肾，脾司仓廪，土为万物之母，肾主蛰藏，水为万物之元，二脏皆根本之地（《医宗必读》）”“少阴之胜……满腹痛溏泄，传为赤沃（《素问·至真要大论》）”。病程日久，症情反复发作或失治误治不得法，使疾病缠绵难愈，久而久之，久病入肾。“肾为胃关，开窍于二阴，未有久痢而肾不损者（《医宗必读》）”。故在治疗时当温补脾肾阳气，以化寒湿。常用的方剂有附子理中丸、四神丸。

宋雨鸿等[4]选取大肠湿热型溃疡性结肠炎40例，随机分为治疗组和对照组各20例。以口服柳氮磺胺吡啶片为对照组，在对照组的基础上加黄芩汤作为治疗组。经过对疗效的观察统计分析，得出大肠湿热型溃疡性结肠炎活动期患者加用黄芩汤颗粒剂可以提高临床有效率。王宁等[5]选取湿热夹杂型慢性溃疡性结肠炎患者80例，随机分为治疗组和对照组各40例。治疗组用加味芍药汤保留药物灌肠，对照组用康复新液。经过对疗效的观察统计分析，证明了加味芍药汤保留灌肠相比康复新液治疗湿热夹杂型慢性溃疡性结肠炎具有明显的效果。魏江山等[6]选择溃疡性结肠炎患者80例，随机分为治疗组和对照组各40例。治疗组予以自拟健脾活血祛湿汤，对照组予以柳氮磺吡啶治疗。经过对疗效的观察统计分析，自拟健脾活血祛湿汤治疗溃疡性结肠炎疗效优于柳氮磺吡啶，且不良反应少。吴文岭等[7]通过对45例溃疡性结肠炎采用参苓白术散加减口服及保留灌肠治疗，每日1次，15 d为1个疗程。30 d后45例患者治愈24例，有效18例，无效3例，有效率为93.3%，疗效令人满意。石小智[8]通过加味四神理中丸治疗脾肾阳虚、寒湿内滞型溃疡性结肠炎60例，经疗效观察，近期、远期疗效确切，效果满意。

1.2 调和肝脾 精神紧张是溃疡性结肠炎的重要诱因，患者往往在精神紧张时症状加重。正如《素问·厥论》曰：“少阳厥逆，机关不利；机关不利者，腰不可以行，项不可以顾，发肠痈。”《医方考》曰：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”少阳不和，必影响脾胃运化，脾失健运，则生湿浊。故治当调和肝脾。徐景藩教授[9]治疗溃疡性结肠炎的77个处方中共使用131味药物，其中使用频率最高药物为白芍 (71.43%)和白术 (68.83%)，2味药物在绝大多数方子中均同时使用。徐老认为，肝脾不和而属于疏泄太过者占多，应予敛柔治之，药选白芍。常用的方剂有四逆散、痛泻要方、柴芍六君子汤等。

李哮天[10]选取溃疡性结肠炎患者85例，随机分为2组。其中治疗组43例，予加味柴芍六君颗粒联合柳氮磺吡啶肠溶片口服治疗；对照组42例，单纯给予柳氮磺吡啶肠溶片口服治疗。8周后，观察2组临床症状积分、中医证候疗效、疾病综合疗效以及全结肠镜下黏膜疗效积分、肝肾功能，得出加味柴芍六君颗粒联合柳氮磺吡啶肠溶片治疗溃疡性结肠炎证具有明显效果，优于单纯使用柳氮磺吡啶肠溶片治疗，而且复发率低，安全性较好。颜丽花等[11]选取68例溃疡性结肠炎患者随机分为2组各34例，对照组用西药治疗，治疗组用痛泻要方加减治疗，2个月后比较症状积分。痛泻要方加减治疗溃疡性结肠炎疗效优于西药治疗。

1.3 寒热平调 柳越冬教授[12]认为，溃疡性结肠炎临床征象往往寒热错杂。虽然临床上很多患者体质偏于阳虚，表现为症状遇冷加重。阳虚则寒湿胜，若湿邪阻滞，内蕴化热可产生诸如口苦咽干、小便黄赤、舌红苔黄腻、脉数等湿热表现，“法宜清凉，但不可过于寒凉”，即治疗中不能纯用清热的寒凉药物，因为寒主收引凝滞，可使气血阻滞，临床大量寒凉药物的使用，不仅不能收到预期效果，反倒会使气血凝滞加重；同时湿为阴邪，若湿从寒化，临床可出现神疲纳差、腰膝酸软，腹部喜温喜按，舌淡苔白润，脉沉细或弱的脾肾阳虚征象，应以温阳药补之，以达温中散寒的功效，但是不可妄用辛热药物，否则会导致生风动血，迫血妄行，血溢脉外的严重后果。所以治疗上既不可纯用寒凉药物，也不能过用辛热药物，强调“寒热平调”，使得气血运行畅达，达到“血行而不越，血止而不凝”之状态，恢复机体的阴阳平衡。常用的代表方有半夏泻心汤、乌梅丸、柴胡桂枝干姜汤等。

章浩军等[13]将辨证为少阳太阴寒热利型的溃疡性结肠炎60例患者，随机分为2组。治疗组30例用柴胡桂枝干姜汤治疗，对照组30例给予柳氮磺胺吡啶片口服。治疗3个月后，观察临床症状，血液分析，肝肾功能检查，结肠镜检查，粪便镜检与细菌培养。治疗组总有效率为96.67%，对照组总有效率为66.67%，具有显著差异性 (p＜0.01)。由此可得出柴胡桂枝干姜汤对辨证为少阳太阴寒热利型溃疡性结肠炎有良好的疗效。张海燕[14]选取80例溃疡性结肠炎患者作为研究对象，随机分为对照组与观察组各40例，对照组患者给予柳氮磺胺吡啶方案治疗，观察组患者采用半夏泻心汤治疗，观察比较2组患者临床疗效及不良反应发生率。经过对疗效的观察统计分析，采用半夏泻心汤治疗溃疡性结肠炎疗效显著（p＜0.05），安全有效，不良反应发生率低，值得临床推广应用。辛福兵[15]研究显示，用乌梅丸治疗47例，对比西药组（静脉滴注阿莫西林，再加药物灌肠治疗。处方：0.5%甲硝唑250 mL庆大霉素24万单位，氟米松 10 mg，维生素B1200 mg，2%普鲁卡因6 mL）。以应用乌梅丸加减治疗疗效显著。

1.4 调气活血 刘完素在《素问病机气宜保命集》中提出了“调气则后重自除，行血则便脓自愈”。根据对古今文献的总结，该治法很少单独使用，一般与其它治法结合使用。张声生教授[16]认为溃疡性结肠炎的发病与气血关系密切，气血失调是其基本病机，以气血失调的基础，化痰、化湿、化热。主张从寒热虚实论调气理血治疗溃疡性结肠炎，以调气理血为纲，从寒热、虚实四端，提出调和营卫、益气养血、调气和血、理气活血、破气破血、搜风剔络、温阳化瘀、清气止血、清气凉血九法治疗溃疡性结肠炎。田振国教授[17]依据“腑病以通为用、腑疾以通为补”的中医理论创立了“通调气血、寒热并用”治疗炎症性肠病的学术思想，并在该学术思想的指导下创新中药制剂“通腑宁颗粒” (胡黄连、黄柏、天花粉、芦根、滑石、白芍、厚朴、延胡索、木香、山楂、麦芽、吴茱萸、甘草)，已应用于临床上，疗效显著。如芍药汤中的木香、槟榔调气，当归活血。但应注意若便血严重者，在治法中必须止血，仙鹤草、紫草、地榆、槐花、茜草等均为常用之品。

王金周[18]将120例溃疡性结肠炎患者分为2组，对照组予柳氮磺胺吡啶肠溶片治疗，治疗组予自拟活血化瘀汤（制大黄、丹参、赤芍，当归、牡丹皮、桃仁、生蒲黄各15 g，广木香、黄连各9 g，薏苡仁30 g，仙鹤草20 g，三七粉6 g）治疗，2个月后观察2组患者的总有效率，治疗组明显优于对照组。

1.5 消痈排脓 溃疡性结肠炎主要表现为腹痛、腹泻、里急后重、排黏液脓血便，可伴有关节炎、皮肤结节等肠外表现，张燕生教授[18]根据其临床表现将之归为“肠痈”范畴，从“痈”治疗溃疡性结肠炎。根据疾病的发生发展，按照痈之初起、成脓、溃后3个阶段，分别采用消、托、补法分阶段治疗，临床中取得了很好的疗效。初起多见于溃疡性结肠炎轻、中度，可选用大黄牡丹皮汤、葛根芩连汤、白头翁汤等方施治，则未成脓者可以内消，即使不能消散，也可移为浅，转重为轻。成脓期多见于溃疡性结肠炎活动期，此时毒邪内盛，表现为腹痛、腹泻、排黏液脓血便，而正气不足，表现为神疲乏力、畏寒肢冷等，当采用透托或补托法，可选用薏苡附子败酱散、乌梅丸等方，以祛邪为主、扶正为辅。

张彩兰等[20]用大黄牡丹汤灌肠治疗溃疡性结肠炎30例，经过1个疗程的治疗后，治愈9例，好转16例，无效5例，有效率为80.3%，无效的5例病程均超过10年。胡宏中[20]运用大黄牡丹汤加减治疗溃疡性结肠炎34例，20天后显效22例，有效11例，无效1例，总有效率97.1%。

临床上患者的病证往往错综复杂，以上所说的治法如果单用往往并不适用于大多数患者，特别是对于长期反复发作的慢性疾病。病机往往虚实寒热错杂，疾病累及多个脏腑，气血津液皆受其累。所以在治疗时应当审证求因，综合、准确、灵活地运用各个治法。各治法虽有区别，又相互联系，也可单独使用，又多法并用。比如柳越冬教授[12]自拟了治疗溃结的经验方，具有益气活血，寒热平调之功。其基本药物组成如下：黄芪、白术（炒白术）、茯苓、红花、延胡索、干姜、败酱草、青黛、胡黄连、黄芩、炙甘草。何胜国等[21]采用温阳活血法（肉桂、白术、川芎、延胡索、杜仲、补骨脂各10 g，黄芪15 g，炮附子、干姜各5 g） 治疗脾肾亏虚、肠络瘀阻型溃疡性结肠炎。田振国教授[22]集温肾助阳、寒热平调和宣通气血多法于一方治疗溃疡性结肠炎。其药物组成为：补骨脂15 g，吴茱萸15 g，黑附子15 g，肉桂15 g，炮姜10 g，山药15 g，白芍30 g，茯苓10 g，胡黄连10 g，五味子15 g，木香15 g，苍术15 g，延胡索15 g，甘草15 g。

2 医案举隅

患者马某，男，27岁。自诉患溃疡性结肠炎7年余，腹痛，腹泻，便脓血，每日7~8次，伴有食少纳呆，体倦乏力，时有低热。查面色萎黄，身体赢瘦，舌淡苔白，脉细弱。结肠镜示：全结肠黏膜广泛溃疡及炎性息肉形成，以左半结肠为重，尤以横结肠脾曲、降结肠、乙状结肠段息肉生长得最为密集，伴有肠管狭窄、肠壁僵硬。诊断：溃疡性结肠炎（慢性持续型、全结肠、重度、活动期）。中医辨证为脾胃弱，以参苓白术散加黄芪60 g，肉桂10 g，败酱草15 g，槐花10 g，地榆10 g，丹参30 g。水煎至300 mL，口服，每次100 mL，每日3次。以苦参10 g，败酱草15 g，黄柏10 g，白及10 g，孩儿茶10 g，甘草10 g。煎汤100 mL，保留灌肠。治疗3个月，腹痛、腹泻、排脓血便症状稍有好转，复查结肠镜示除病变较重区外，其余肠段黏膜溃疡均趋愈合，唯遗留炎性息肉没有变化。遂先后7次行结肠镜下息肉微波凝固及电凝治疗，共灼除炎性息肉300余枚，再继续给予中药巩固治疗。持续治疗近1年，复查肠镜，除病变较重肠段无明显变化外，其余肠段黏膜基本正常，将患者转至外科将息肉密集肠段切除，再给予中药巩固治疗半年。再诊时患者自诉腹痛、腹泻、便脓血等症状消失，体重明显增加，复查结肠镜示吻合口黏膜愈合良好，残余结肠黏膜光滑。

按：患者UC患病7年，病久多虚。同时患者表现为食少纳呆，体倦乏力，时有低热。查面色萎黄，身体赢瘦，舌淡苔白，脉细弱这些中气虚衰之象。腹泻，便脓血，说明血分受病。因此治当补中益气，健脾活血，凉血解毒。故王长洪教授治疗本案以补益为主，选择参苓白术散补益脾胃，同时重用黄芪，补中益气，配合肉桂温脾通阳，合助运化 ；槐花、地榆苦寒兼酸涩，共奏清热解毒，凉血涩肠之效；丹参活血，败酱草清热解毒止痛，二者合用祛瘀生新。诸药配合，扶正为主，兼以祛邪[22]。

3 小结

中医在治疗溃疡性结肠炎的过程中，辨证论治以及整体观的思想始终贯穿于始末。因此，辨对证、用对法尤为重要。中医治疗溃疡性结肠炎较之西医疗法具有治疗目的明确，治疗方法多样，临床疗效确切，毒副作用小等优势，值得我们学习并发扬。在今后临床研究和实践中，我们应在中医思维的指导下，对溃疡性结肠炎的病因病机多加研究，这样才能更好地发挥中医药特色优势。同时借助现代医学手段，从微观角度对中医的辨证提供支持，并且使中医药治疗溃疡性结肠炎的效果评价更加明确、客观。