中医分期辨证治疗乳腺癌研究进展※

伍睿昕 董昌盛

（1 上海市长宁区天山中医医院妇科，上海 200051；2 上海中医药大学附属龙华医院天山分院妇科，上海 200051；3 上海市中医药研究院中医肿瘤研究所，上海 200032；4 上海中医药大学附属龙华医院肿瘤科，上海 200032）

最新文献研究表明，美国乳腺癌发病率居首位，死亡率第2位[1]。《Lancet》最新报道2010—2014年被诊断为乳腺癌的患者中，美国的五年生存率高达90.2%，澳大利亚也达到了89.5%，但印度仅为66.1%；而在我国，乳腺癌的5年生存率2000—2004年达到75.9%，2005—2009年达到了80.4%，到了2010—2014年更是创造新高达到了83.2%[2]。

乳腺癌作为女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在我国不降反升。中国2015年乳腺癌位居女性发病率的首位，死亡率居第5位[3]，乳腺癌成为我国乃至世界女性健康的最大威胁之一[4-5]。乳腺癌生物学、循证医学和多学科交叉的研究不断进展，乳腺癌是一种全身性疾病在局部体现的观点，已逐渐深入人心[6]。单纯用手术、放化疗的方法治疗乳腺癌呈下降趋势，中医药参与治疗乳腺癌的比例正在上升。以局部加全身治疗的综合治疗模式已经悄然形成并逐步发展。中医药治疗乳腺癌在临床上具有独特的优势，可以改善患者局部和全身症状，缓解疼痛，提高患者生存质量等。随着人类对人体生理病理和疾病的认识不断深入以及临床的实际需要，中医学的辨证论治被赋予了新的时代意义，分期进行辨证论治已受到越来越多学者的关注。司徒红林[7]在其研究中首先提出了乳腺癌分期辨证的学术观点，改良德尔菲法是一种广为适用的预测方法，陈前军等[8]用其对乳腺癌“分期辨证”方案进行调查分析，结果表明“分期辨证”应该在中医药治疗乳腺癌中使用。本文试对乳腺癌辨证论治的分期以及围手术期和术后的辨证研究进行如下综述。

1 乳腺癌辨证的分期研究

乳腺癌现代标准治疗一般为手术、放疗、化疗、内分泌治疗以及分子生物靶向等。手术作为一种驱邪的手段，其作用前后病人会有气、血、阴、阳以及瘀、虚等变化，常常表现为邪毒未尽，气血亏虚；放疗的性质属于热疗，多可耗气伤阴，受此影响，气阴两虚是可能发生的证候；化疗诸药其性猛烈亦可损伤正气；内分泌治疗之药可影响阴阳；这些治疗的副毒作用均有可能损伤五脏六腑、消耗气血津液。鉴于这些差异，对乳腺癌手术前后、放、化疗前后进行分期辨证是可行的，符合中医学三因制宜的思想。谭开基等[9]主张中西医结合，在不同的病程阶段使用中医药治疗可优势互补，增效减毒及防止并发症。对于晚期乳腺癌的治疗方案的制定，强调远期生存疗效较近期疗效更为重要，以期提高患者的生活质量。

朱华宇等[10]将中医药治疗乳腺的辨证分为四期：围手术期、围化疗期、围放疗期以及随访期。林毅等[11]根据现代医学的发展，手术、新辅助化疗或新辅助内分泌治疗的特点，中医药在手术耐受性，改善手术、化疗和放疗的副作用，提高生活质量以及预防术后复发转移等方面广泛应用且明显提高疗效。由此可见，中医药治疗乳腺癌实体肿瘤重点已经由肿瘤本身逐步转变为乳腺癌围手术期、围化疗期、围放疗期以及巩固期的治疗。

2009年，中华中医药学会乳腺病防治协作工作委员会召开了“全国第十一届中医、中西医结合乳房病学术会议”，中西医乳腺癌专家基于临床实践，本着中西医结合、优势互补的基本原则，就“乳腺癌分期辨证规范”初步拟订试行稿，为规范化治疗构建了相对统一的分期辨证标准[12]。围手术期、围化疗期、围放疗期及巩固期成为分期的命名标准，分期辨证治疗的各证候诊断标准也得到了逐一界定[12]。乳腺癌分期辨证治疗的理念达到了初步的认可和统一，对未来学术研究具有重要意义。

2 乳腺癌围手术期的辨证

中医学整体观念认为，人类、自然和社会是一个有机整体。围手术期包括手术前、手术中和手术后的一段时间，在手术的过程中切除、麻醉以及患者心理剧烈波动会对机体产生一定的影响，故在其影响下，乳腺癌围手术期的阶段性证候也会随之变化。贾曦等[13]认为血瘀、痰凝、湿毒、气滞是肿瘤的病因，术前要活血化瘀改善微循环，健脾增进药物的吸收，抗癌而杀伤肿瘤细胞，软坚散结以软化缩小包块，扶正以提高机体的免疫力，增强化疗敏感性，减少血小板凝聚力，减少癌细胞在血液中的转移，提高手术质量以及生存时间。刘鹏熙等[14]研究表明术前患者因对肿瘤、手术的恐惧与焦虑，精神抑郁、失眠、纳差、烦躁等肝气郁滞证与肝郁脾虚证的征象常会显现；术中的证候变化与麻醉药物的干预、手术中的低温度有密切关系，使患者出现阳气亏虚证：肢冷、肤白、脉缓等；术后因手术、化疗药物的干预，患者多出现脾胃虚弱、气阴 (血)两虚证：神疲乏力、少气懒言、面色无华、纳差、脉细等。

林毅教授[15]认为此阶段主要目的是改善患者生活质量，是患者耐受手术，而不是针对“肿瘤”治疗，并将该期证候分为几个类型：正虚毒炽证、肝郁痰凝证、冲任失调证和痰瘀互结证。

乳腺癌分期辨证规范 (试行)[12]将围手术期术前辨证分为4个证候，包括正虚毒炽证、肝郁痰凝证、冲任失调证和痰瘀互结证。围手术期术后分为两个证型，气血 (阴)两虚证和脾胃不和证。

3 乳腺癌术后的辨证

乳腺癌术后包含了几个阶段，主要包括围化疗期、围放疗期及巩固期。在临床上古代的医家重视乳岩的辨证论治，由于医学的发展，现在辨证论治的重点有向乳腺癌术后转变的趋势。乳腺癌手术后运用中医药治疗目前是中医药治疗乳腺癌的主要形式，因为乳腺癌往往是通过现代医学体检而发现的，发现之后绝大多数的患者尤其是早、中期患者会首选手术进行治疗。标准乳腺癌根治术 (Halsted手术)、改良乳腺癌根治术(modifiedradical mastectomy)、乳腺癌扩大根治术、单纯乳房切除术、乳房部分切除术及保留乳房手术是目前临床常用的乳腺癌手术的治疗方式。无论何种手术方式，皆有可能出现多种并发症[16]。这些并发症一般有：淋巴瘘、皮下积液、皮瓣坏死和上肢水肿等等。

孙平等[17]汇总分析了我国多位医家80余篇共1534例有关乳腺癌报道提及证型、症状的报道。按照频数高低，气阴两亏型，冲任失调型，气虚血瘀水停型，肝郁型，痰瘀毒热型，气血两虚型，脾虚痰湿型，脾气虚弱型是乳腺癌术后患者的主要证型。吴雪卿等[18]采集了108例乳腺癌术后患者，研究结果表明冲任失调证（57例，52.78%），气虚证（81例，75.00%），阴虚证（77例，71.30%），肝气郁结证（37例，34.26%），血虚证（25例，23.15%），肝肾阴虚证（22例，20.37%）；在兼证方面：气虚证、阴虚证相兼（60例，55.56%），气虚证、阴虚证、冲任失调证三证相兼（34例，31.48%）。这些证明了证候复杂且多证相兼为乳腺癌术后患者的证候特点。顾锡冬等[19]总结何任的经验认为乳腺癌术后辨证可以分为以下7型：气阴两虚证（主要证型）、肝肾阴虚证（阴虚火旺证）、因实致虚证、虚实夹杂，肾阳亏虚证、肺脾气虚证、余毒瘀结证。

刘红梅等[20]的观点认为“瘀”和“虚”同时存在是乳腺癌术后各种并发症的产生、伤口日久难愈的原因。按照辨证论治理论，以辨证和辨病相结合，使用益气活血为大法治疗乳腺癌术后并发症。“正虚邪滞”是乳腺癌术后的病机与辨证之根本，“扶正祛邪”是其治疗原则，为唐汉钧教授的学术观点[21]，然而临床上不同证候兼杂出现，亦应辨证施治，证候包括冲任失调证、肝郁气滞证、毒邪蕴结证、肝郁化火证、气血两亏和肝肾亏虚证。

3.1 乳腺癌术后的分期辨证 对于乳腺癌术后，目前医家的认识多不统一，具有一致性的术后分期有术后化疗期、术后放疗期。以四分法（分四期） 和三分法（分三期）为主流，具体观点如下。

3.1.1 术后分四期辨证 王大鹏等[22]将乳腺癌术后分为术后初期、术后化疗期、术后放疗期和复发转移期，各个分期的辨证为：气血亏虚，正气不足（术后初期）；包括肺胃阴虚型和肝郁脾虚型（术后放疗期）；脾失健运、升降失职型，毒邪内伤、脾肾气虚型和阳虚阴盛、经脉失养型（术后化疗期）；肝郁气滞型、气血虚弱型、痰热凝结型（复发转移期）。陈军等[23]将乳腺癌术后患者分为四个证候：情志不舒，肝郁气滞型，以疏肝解郁，清热解毒为治则，处方用开郁饮加减；肝肾阴虚，冲任失调型，以清热滋阴，补益肝肾为主要治则，方用益肾固冲汤加减；脾失健运，气血两虚型，以健脾化湿，益气养血为基本治则，方用扶正益气方加减；肝胆经湿热，痰瘀毒热型，以清热解毒，活血化瘀为治疗原则，用瘀毒消岩汤加减。

3.1.2 术后分三期辨证 黎月恒[24]分期论治治疗乳腺癌，将其分为化疗期、放疗期和内分泌治疗期。放疗期主要治则为清热凉血、泻火解毒，养阴生津，以五味消毒饮合沙参麦冬汤加减；化疗期主要治则为健脾补肾，方用脾肾方加减；内分泌治疗期以补气益阴、行气活血、解毒抗癌为治则，方用癌复方加减。

乳腺癌分期辨证规范将围化疗期分为四个证型：脾肾两虚证、脾胃不和证、肝肾亏虚证和气血 (阴)两虚证；围放疗期分为三个证型：阴虚火毒证、阴津亏虚证和气阴两虚证；而巩固期分为3个证型：冲任失调证、脾肾两虚证和气血两虚证[12]。

4 讨论与展望

4.1 辨证论治是中医学防治疾病之基本原则 辨证论治是中医药研究的重大方向之一，中医学的辨证论治体系主要有8种[25-26]：病因、八纲、脏腑、气血津液、六经、三焦、经络和卫气营血辨证。在这些辨证方法的指导下，中医学不断发展，临床优势明显，有力地保障了我国人民的身心健康。

医易同源，《周易》哲学观对中医辨证论治原则与方法产生了全方位的影响，主要包括整体观、运动(变易)观、阴阳平衡观等方面[27]。中医学认为，疾病的发生不是单因素的，在多方面因素的影响下发生、发展和转归，比如气候、地理、年龄和体质等。因而在治疗上须依据疾病与天、地、人三才之间的关系，制定最恰当的治疗方案，才可取得预期临床疗效，这也就是中医学的“三因制宜”，三因即为“因时制宜”“因地制宜”和“因人制宜”，三因学说深刻体现了中医学的的整体观念和辨证论治思想[28]。

辨证，主要是辨别人体和疾病的表、里、阴、阳、虚、实、寒、热的具体属性。根据体质、年龄的不同进行调整，能够有效避免千人一方、千人一药的泛化治疗，是中医个体化治疗的基础[29]，也是组方配伍时确定君臣佐使的依据。辨证论治经过几千年发展，体系完善，特别是在遇到疾病诊断不明或是新发疾病的情况下，首先综合症状表现进行辨证治疗，把握疾病的基本属性和发展趋势，能够保证整体治疗方向上的正确性，在较大程度上起到缓解与治疗作用，历史上当发生重大疫情时，在突发情况下无法确诊时，使用辨证论治也发挥了重大作用。

历代名医均重视辨证论治，《金匮要略》：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，”说明医圣张仲景重视疾病发展规律诊治。《外感温热篇》：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血犹恐耗血动血，直须凉血散血”是叶天士善于辨证论治的有力证据。

辨证是对疾病发展现阶段病情状态的整体和规律认识，揭示疾病阶段性的主要矛盾，是疾病阶段性的病理概括，其本质决定了辨证论治存在一定程度的局限性，因而无法包含中医学全部的辨治思路。

4.2 辨病论治是中医学不可或缺的重要部分 作为中医治疗模式的特色和中医学整体观和辨证观的集中体现，辨证论治代表了中医理论的核心精髓，被现代中医提高到很高的地位。在很长的历史阶段，辨病论治是主导的诊治模式，溯源中医学发展历史，可以发现辨病和辨证两种诊断模式长时间并存，诊疗从认识疾病开始，进而确定证候，例如医圣张仲景在《伤寒杂病论》中记载“辨太阳病脉证并治”，就是辨病论治与辨证论治相结合的代表。

实践表明，在应对某些特殊病种时，单纯依靠辨证论治的方法并不能取得满意的临床疗效[30]。证或症均是基于疾病的基础而产生，不同疾病可表现出相同的证候或症状，而病是鉴别的关键。因为每一个疾病均具有其特异性，故治病求本是针对疾病形成的病理本质而进行的治疗。由于古代的科学技术不发达，对很多疾病发生发展的具体机制认识不清，所以在辨症论治基础上发展出辨证论治的体系和方法，最大可能地揭示疾病的根本。

在疾病的早期或者是无证可辨的情况下，“有诸内必形诸外”非所有的疾病的普遍规律。四诊信息不典型或未显现的时候，往往面临无证可辨的情况，因此辨病论治亦很重要。辨病需将中医的“病”与现代医学的“疾病”相结合，前者侧重望闻问切，确立病机，明确中医治则治法，后者侧重明确诊断、辅助检查、指导治疗、判断预后。

4.3 乳腺癌分期辨证是病证结合的典型代表 将辨病与辨证相结合是目前的主流观点[31-34]。辨病的优势在于能够从整体上把握疾病的发展态势和预后，在此基础上把握核心病机，进而确立治则治法，再根据具体病情进行辨证，不但能提高辨证论治的准确性，在选方用药时，还能够针对病情的变化作出提前部署。

但是由于中医学的哲学思辨体系和中医学者在认识和经验上的差异性，现在临床上对乳腺癌的分期辨证分型是见仁见智，并没有统一标准。中医界目前在乳腺癌辨证论治与疗效评价方面仍缺乏统一标准，缺乏诊断、辨证分型的量化指标[35]。在各种研究文献中所采用的样本量皆比较少，且多以短期疗效作为观察结果，缺乏终点疗效评价系统和系统健全的长期随访机制，国际上对中医药疗效怀疑的原因还包括缺乏按国际标准进行的随机、对照、前瞻性、多中心、大样本的临床研究[36]。

在评价中医药治疗乳腺癌时不能只看到优势忽视其不足，也不能只看到不足而无视其优势。樊代明院士在2017年整合医学大会上认为未来医学，赢在整合。中医学是世界上最古老而又最前沿的科学，其古老是因为其具有几千年的历史而长盛不衰，其前沿是因为中医学将是未来整合医学的最重要的有机组成部分。中医学的复杂性使得现代的中医学研究进展缓慢，其非线性的思辨体系和现代医学的线性模型具有很大的差异性，但是随着时间的推移，免疫学[37]、代谢组学和中医复杂性能够慢慢互参，在理念上趋同。邓铁涛、路志正、朱良春、张琪、周仲瑛、颜德馨等国医大师认为抓住疾病的“核心病机”，辨病论治才是提高慢性难治性疾病临床疗效的根本[38]。辨病与辨证结合的一个代表就是中医药分期辨证治疗乳腺癌，其重在辨病论治的基础上抓住阶段性的核心病机进行辨证，现在只是取得了一部分成效，仍需要更多的临床和基础的科学研究才能取得进一步成果。

中医学整体观和个体化的诊疗特色代表了未来医学发展的方向，作为中医学者，既不能满足于中医学发展现状，又不能妄自菲薄。随着科学技术的发展，很多中医的未知机制被揭示，正逐步走向现实，但是需要多学科、多领域的科学家共同参与，精诚合作，才能破解难题，实现中医学在重大疾病和疑难病理论和实践上的突破。