基于自主学习理念的中医外科学后期临床能力培养新模式构建与实践※

李杰辉 张 力 覃 锋 狄钾骐 张春霞 刘 明 黄 欣

（广西中医药大学第一附属医院创面修复周围血管科，广西 南宁 530023）

中医外科学后期临床能力培养是中医高等教育培养过程中的关键环节，是中医外科基础理论应用于临床实践的重要教学阶段。该阶段要让学生系统规范地掌握中医外科学基础理论知识，又要充分调动学生的自主学习能力，加强其归纳、总结、逻辑推理与实践运用能力，全面提高临床诊断及各项临床操作技能，培养敏捷、正确的中医临床思维，为将来的临床工作奠定基础。

中医外科学后期临床能力培养包括中医外科临床技能的熟练掌握，中医外科临床诊疗思维的培养及临床接诊应变能力的提高。传统后期临床教育通常以教师为中心，以查房讲授为主，教学方法比较枯燥简单，学生学习的参与性和主动性没有充分发挥，在复杂病例面前会选择等待老师解决，无法培养学生主动接触病人、主动建立正确临床思维和实际分析解决问题的能力，在一定程度上，甚至使学生养成了一种惰于思考、循规蹈矩的学习习性，后期临床考核亦采用传统的纸质考试模式，难以全面地、科学地评价考生的实际水平，并且增加老师的劳动量。如何有效改善上述局面，使学生能够主动、有效的学习、充分接触患者、快速建立临床思维、掌握基本的临床接诊能力是中医外科学后期临床教学需面对的现实问题。因此，中医外科学后期临床培养模式的创新改革势在必行，建立积极的后期临床培养模式，充分调动学生的“自主学习”能力，对培养出适应社会、素质强、能力高的医学人才至关重要。

1 解决教学问题的方法

本项目侧重于中医外科学后期临床综合能力的培养，基于学生“自主学习”理念，建立了“案例-问题-实践-考核”一体式培养模式[1-4]，具体举措如下：

（1）创建中医外科学优势病种案例数据库，启发培养学生临床诊疗思维能力。“案例分析”为实习医学生经过医院常规岗前培训入科后临床能力培养的第一部分，以临床典型案例为切入点，初步了解中医外科临床科室的具体诊疗流程，让刚入科的实习生对该科的常见病、优势病种有所了解，掌握基本的接诊思维，激发自主学习的兴趣。案例数据库中案例的选择应具有典型性、真实性、浓缩性和启发性，每个临床科室准备3～5个教学大纲要求掌握的优势病种作为典型案例，重点围绕如何在提供的案例中提炼有效信息、找出问题、排除干扰、进行临床辨证、诊断、鉴别诊断及治疗方案的制定，适当涉及基础病因病机的分析和临床接诊交流沟通技能的培养。案例数据库注重难度分级，根据不同对象（本科生、研究生、规培学员等）设置不同层次难度，循序渐进，培养学生临床诊疗思维能力。

（2）基于“自主学习”理念开展临床实践，以学生“实践”为主体，穿插“问题”的提出与解决[5-6]。“问题”和“实践”贯穿于中医外科后期临床能力培养整个过程，实习学生经过案例教学的模拟训练后，开始进行真正主动独立接触病人的临床实践过程。临床实践中，鼓励学生主动接诊病患、询问病史，查体操作，主动分析病例资料，确立疾病诊断治疗方案，针对病例的动态进展进行诊疗方案的调整与优化，并对预后康复进行分析，提出全程诊疗方案。实践中鼓励学生主动提出问题，带教老师可提供文献资料查阅途径，包括相关专业书籍、专业网站等，指导学生利用网络资源主动解决问题，并鼓励学生更深层次拓展思考问题，培养学生临床发散思维，提高学生自主分析、归纳、解决问题的能力。在此过程中，鼓励学生与病患交流，体验学习临床医患关系的处理方式，注重学生临床应变能力的培养。

（3）改革中医外科后期临床考核方案，建立计算机无纸化考核系统及临床技能综合评价模式[7]。“考核”分理论考核、临床技能考核及其他评价。理论考核立足于计算机平台，突破传统的纸质考试方法，应用现代多媒体、网络等技术构建生动形象的中医学无纸化考核系统，由各中医外科临床科室提供试题库素材，依托计算机网络中心在线考试。临床技能考核以临床诊疗思维和操作能力为主，考核时选择优势病种病例，由考生独自全程完成患者的接诊工作，包括病史采集、查体操作、疾病诊断、治疗方案的确立及预后的判断评价，同时考核学生与患者的接诊交流沟通病情的方式方法。其他评价指学生平时综合表现，包括学生自主学习读书笔记（查阅相关资料的记录）、平时病例讨论积极性、提出并解决问题情况、出勤率等综合表现。考核成绩构成比例为：理论考试30%，临床技能考核40%，其他评价30%。

2 成果的推广应用效果

本项目自2012年开始实施以来，经过5年的实践，系统改革了中医外科学后期临床能力培养模式，取得了良好的成效。与传统培养模式相比，本项目的实施充分调动了学生的自主学习积极性，提高了自学能力及学习兴趣，培养了团结协作能力，拓宽医学知识领域，充分发挥学生的临床自主参与优势，使学生的中医临床思维能力得到良好的培养，解决实际临床问题的能力显著增强，学生临床教学满意度显著提高；考核成绩、临床诊疗能力、查阅文献、自学能力及分析解决问题的能力显著提高。通过该培养模式的改革，项目组多位老师指导的同学在“天堰杯”第二、三、四届泛珠三角洲区域中医大学生临床能力竞赛中均取得了较好成绩，分别获得2014年中医外科技能一等奖、2016年中医外科技能竞赛单项三等奖及2015年团体一等奖。

项目改革实施以来，培养了一批掌握该培养模式并成功应用于实践的优秀青年教师团队，项目组成员分别获得广西中医药大学“实践教学优秀教师”“教学管理先进个人”、广西中医药大学第一附属医院“十佳教师”、青年教师基本功比赛一等奖、“最受学生喜爱的临床带教老师”“教学标兵”等荣誉称号，在“天堰杯”第二届泛珠三角洲区域中医大学生临床能力竞赛中指导学生取得优异成绩被评为广西中医药大学临床能力优秀指导老师。

本项目实施以来，共发表相关教学论文11篇，出版专著6部，将学生“自主学习”的相关理念充分融入教材。教学专著的出版发行对于本项目教学成果的推广应用起到了举足轻重的作用。

本项目实施以来，在广西中医药大学多个专业及系别开展应用[8-10]，包括烧伤创疡、周围血管、男科、皮肤性病科、泌尿外科、麻醉科等，先后实施于广西中医药大学第一附属医院实习的2007、2008、2009、2010、2011级本科实习同学近600人，并将其推广应用至中医学研究生教育、住院医师规范化培训学员以及新入职护士专科能力培训等，使该培养模式应用范围扩大[11]。