西医院校中医学之辨证体系教学中存在的问题与对策※

李晓晨 张 杰

（中国医科大学附属第一医院中医科，辽宁 沈阳 110001）

西医院校开展中医学课程，是我国医学教育的特点之一，这主要与我国的医疗制度和医学传统有关。近年来，随着医学模式的发展与疾病种类的不断变化，人们对中医学重要性的认识逐渐加深，并且通过各种新媒体，认识到中医对待疾病的理念和方法与未来医学发展方向具有高度的一致性，包括在一些危重、疑难以及慢性疾病、身心疾病的治疗方面，中医学都展现了其独特的优势。另一方面，中医学在西医院校教学中存在的问题和矛盾，也逐渐凸显。中医学作为西医院校临床医学专业的必修课，其中的辨证体系部分，更是中医学的核心内容之一，无论是从理论的讲解，还是具体的临床应用，都具有十分重要的地位。但由于受到教学目的不明确、教学内容多而学时有限、理论脱离实际等问题的影响，学生缺乏学习兴趣，教学效果不理想。因此，在新形势下，如何进行教学改革，提高中医学辨证教学质量，是急需解决的问题。总结多年的中医学教学经验，笔者针对西医院校临床医学专业中医学辨证教学存在的问题进行了分析，提出相应的对策，以供同行参考。

1 西医院校临床专业中医学辨证教学中存在的主要问题

1.1 同学学习意愿强烈 投入精力有限 我们曾对本校

学习中医学的临床专业学生下发不记名问卷204份，包括已经完成《中医学》学习的同学，问卷统计结果显示，对中医有较高兴趣的占87.6%；如果有一些疾病，你会想到使用中医治疗手段的占85.5%；认为辨证论治部分需要增加学时数的同学占81.2%。但也有80.2%的同学认为该将中医学变为考查课，以减轻复习或考试负担。这一结果说明，对于中医学这门课，西医院校的同学总体来说是非常感兴趣的，对于其中有些疾病，他们也相信并愿意尝试中医治疗，学习其中辨证治疗的方法，但这一愿望更多的是停留在兴趣范畴，不愿花费更多的精力去深入学习和研究。这一问题不仅是中医辨证的问题，也是学习中医学存在的共性问题。

1.2 辨证的理论与方法晦涩难懂 与西医差别太大 中医学来源于医疗实践，因此，医疗实践的过程、方法以及临床效果，是中医学最迷人之处，是中医学的核心内容，辨证论治代表了中医学的核心特色。但这种“看病”的方法与现代医学距离较远，同学们的总体感觉是：太难懂，不好记，感觉很形象，但应用起来又很抽象。在这份调查问卷中，有74.3%的同学认为中医辨证理论晦涩难懂，与现代医学的理论差别巨大。这3/4的同学抵触或不理解，说明这一问题的普遍性，如果加之不深入学习，对于学习内容会更加地难以接受，学习效果也可想而知。其实，同学们在学习这些辨证理论的同时，是有很多实际问题的，他们会来咨询授课老师，比如睡眠差吃什么药，眼干涩应该如何用中药治疗，女同学手脚凉怎么办等。可见，除了理论的教授，还应与这些实际的临床问题紧密结合，这恰恰是开启他们学习中医辨证及中医学的大门。当然，对于某些极具中医特色的辨证论治内容，还需要与前面的理论结合才行，如有些同学对于“肝风内动”就很不理解，他会提出很多问题：什么是“肝风”？肝风如何会“动”？这“风”又是如何“动”的等，这些还是需要中医理论思维的培养。

1.3 时间紧 任务重 临证少 课时少、内容多、临证机会少是西医院校中医学教学普遍存在的问题。现在西医院校通行的中医学课程包括了中医学基础、中医诊断学、中药学、方剂学、针灸以及部分中医内科学等，这些内容在中医院校大约要花3~4年时间，上课时数超过600学时，并且很多课程都会有相当部分的跟师实习阶段。而对于西医院校的同学，这本《中医学》授课时间仅1学期，理论加实习50多学时，差别立现，根本无法圆满完成教学任务。中医是一门临床科学，很多理论都来源于实践，只有通过多实习，勤临证，才有可能理解中医辨证的方法，进而提高效果。与此同时，临床实习对于理论的理解具有举足轻重的作用，如对于肺气虚证，同学们实际观察到了某些病人自汗出，动则尤甚，形盛而少力，舌胖大有齿痕等，才会在脑海中留下深刻的印象。由于课时安排少，尤其是临床实践的课时较少，很难亲身体会中医辨证论治的真正过程，对望闻问切等诊法内容也就失去了相应的亲手操作的机会，影响学习的积极性和效果。

1.4 教学方法单一 目前我教研室的中医学教学仍采取传统的教师主动授课式教学，所采用的所谓的多媒体教学课件也多是插入几张图片，如“面色萎黄”“肌肤甲错”“苔黄腻”等，这种授课方式仍以教师为授课的主体，同学处于被动接收的状态。其缺点显而易见：虽然在短时间内可以大量输出知识点，但也最大程度地消耗了同学主动学习的动力，使本身晦涩生疏的课程变得更加被动，这也恰恰是传统教学法的缺点。在我们发出的调查问卷中，对于授课方式以及课时安排上，有76%的同学认为，应该适当增加课间实习的学时，并加强与病人的互动。其实课间实习，是对教学方式单一的一种有效补充，通过观察和学习老师与病人的交流和四诊，来完善中医辨证的学习，在“病人身上”体会四诊合参，学会如何将大而全的四诊转化为核心四诊，为辨证论治服务，在与病人交流中学会如何用中医治病。

1.5 核心教学内容不明确 由于中医学特殊的理论特点和临床方法，使其有别于现代医学体系，其教学亦有别于其他西医的课程。对于同学来说，学习中医有似于“另起炉灶”，比如在教学中反复强调，中医的肾不是解剖学上的“两个肾脏”，所以相应的中医肾与膀胱疾病的各个证型也就不能简单地认为是“肾功能不全”。其实在这短短的一学期、五十几个学时的时间，对于一门知识点众多、理论基础特殊、临床应用复杂的学科，找准它的核心教学内容才是中医学教学的重中之重。因为在有限的时间内，无法做到面面俱到。根据目前的医疗体系，中医学和现代医学一样，都为广大人民的健康服务，二者在很多领域有着交集。西医院校的毕业生，将来从事临床工作，大约有3/5仍然会接触到中医中药的应用。这就为我们的教学指明了方向：我们应该让西医医生了解什么样的中医知识，为将来所用，这是核心问题。因此，如何在临床医学中确定中医学的教学核心，并以此为中心的教学工作，是急需解决的问题。

2 解决上述问题的对策

2.1 明确教学目的 设置合理课程 对于教学学时数，基本是无法改变，所以有效地利用目前教学时间，才能更好地提高教学质量[1]。通过调查问卷，同学普遍对针灸、诊法、辨证论治以及与现代医学的联系比较感兴趣，这恰恰也是与临床联系最为密切的几个部分。而对于中医基础相关内容，如五行阴阳、藏象学说等，兴趣就相对差一些。这也为我们以后制定教学核心内容提供了依据，如阴阳五行部分，用尽量少的学时数讲解清楚，对于五行与五色、五律等内容一带而过。当然，我们还计划对已就业的不同年资的西医院临床医生进行问卷调查，归纳出工作后医生愿意学习和了解的中医内容。这些问卷的结果应该更能说明在临床应用中医时，西医临床医生所面临的困惑和需要着重掌握的部分。如在之前我科的小范围的医院调查中，西医临床医生对中成药的应用存在普遍的关注，因为很多中成药的适应证是按照中医临床症状，或者是中医证型进行描述的，这与西药存在很大的差别，使很多的西医医生感到困惑，不能很好地应用中成药，这就是很实际的临床问题。基于此，我们可以在教学中，适当加入与此相关的内容，有条件时，可以将辨证、中药和方剂部分，适当整合，增加中成药的临床应用。比如复方丹参滴丸和芪参益气滴丸两种中成药，同样是治疗冠心病心绞痛，但中医证型却有很大的区别，如何让西医医生明白二者的区别，是讲解辨证时的关键。在目前授课中，我们也突出此方面的教学，比如教同学在选择治疗感冒的中成药时，如何区别风寒感冒和风热感冒，这些内容无疑会更加适应临床。这部分后续的调研、总结以及反馈也为我们的教学内容改革提供依据，使我们的教学内容更加符合临床需要，真正做到“不但有趣有料，更要有用”。

2.2 教学方法的改进 将目前以传统的教师输出性教学为主的模式，向PBL（problem-Based Learning，PBL） 教学方式逐步转化[2]。针对教学模式，我教研室已经采取了部分改革，同样也是基于前期对学生的问卷调查。我们主要把PBL教学放在了辨证论治部分，尤其是实习课上突出采用PBL授课模式。即在理论课上，仍然采取讲解为主的传统模式，但在临床实习中，引进PBL教学，将我科常见的疾病与证型制作出辨证教学库，给出疾病模型，包括主诉、症状、四诊内容，配合舌苔、面色等图片（患者眼部以马赛克处理，保证患者隐私），并提出问题，同学讨论，然后到床旁实际接诊患者，进行望闻问切四诊，最后归纳核心四诊内容，总结出中医证型，给出治疗方法，有能力者可给出方剂。对于这种PBL教学方法，同学们特别欢迎，通过事先了解病情，然后直接到中医科病房查看患者，使同学们近距离操作四诊，将望闻问切收集的资料，有效提取辨证信息，并结合病人情况，作出判断。并且在辨证过程中，和老师有效互动，把问题解决在当下。通过辨证的PBL教学实践后，我们发现，此方法大大提高同学们的参与性与积极性，对中医有着更为直观的认识，而且部分突破了书本的机械理解，比如对痰瘀互结证等多个证型同时存在的理解，对虚实夹杂证型的理解，以及对于病人所关注的症状改善而非指标改善的理解等，这些与单纯的传统辨证论治讲解相比，更能提高同学们对中医的直观认识，体会中医辨证的过程，事半功倍。

2.3 教学评价体系的改革 以往，对同学的中医学学习评价仅以期末考试的一张试卷来决定，这也造成很多同学唯“题库”“重点”是瞻，极大影响了学习的主观性和能动性[3]。现在我教研室已将PBL教学与实习结合，并将PBL教学中的实习成绩纳入最后的期末成绩。即每班视班级人数分为3~5个小组，每组约10人，在临床实习中，以PBL教学形式给出病例、问题，通过给患者进行四诊，最后以小组为单位，回答实习带教老师提出的问题，最后给出小组分数。此分数将最后计入期末成绩，其所占比例约为最后成绩的15%。这在很大程度上调动了同学们的积极性与参与性，能够让其更主动地参与临床实习，发挥主动学习、主动收集四诊资料的能动性，提高学习效率，让同学们放下“题库”，着眼于病人，这也正是中医学始终强调的一点，即：中医着眼于“病的人”，而非“人的病”。只有不断地走近患者，真正用四诊去接触病人，才能让同学们了解中医的辨证特点，进而明白中医学有别于现代医学，这也恰恰是中医学为同学提供最好的临床机会。

2.4 深化慕课、微课等数字课程建设 当今是多媒体的时代，而多媒体不仅仅限于课堂上和实习时的几十分钟。目前TED公开课、可汉学院、中国大学视频公开课、慕课[4]，甚至包括短视频等，这些多媒体、自媒体，在网络以及手机终端的影响超过了传统学校的数十倍。如何应用现代化的自媒体，扩展课程内容，加强与同学的联系，提高与同学的互动，做到了解动态、解决问题，是提高中医辨证教学的关键所在。自媒体高效、及时的特点，是传统教学无法比拟的，如干燥综合征病人，中医称为燥痹，如果能将其治疗前后中医四诊的情况加以记录，如舌苔变化、舌红而发干情况，以视频的形式，加以对比，结合病人的辅助检查情况，其教学效果将胜过课堂教学百倍。更为重要的是，这种自媒体的形式，将我们的教学模式开放，提高与同学的沟通与联络，可以促进同学独立思考、总结问题的能力。试想，同学们有一位他认为是“瘀血证”的病人，如果上传了舌苔的照片给老师，结合此病人舌的紫暗、瘀斑、瘀点等，并通过平台分享给在线的同学，大家对这个内容一定会记忆深刻。现在，我教研室的中医辨证体系的数字化已经如火如荼地进行着，包括已经成功完成人民卫生出版社《中医学辨证体系》的慕课录制，近期将出版上线；成功申请高等教育出版社的《中医学辨证体系》数字化课程，也已完成视频录制，现待完善后期文字内容。这些数字化课程都是对课堂教学的延伸，提高教学效果。

综上所述，中医辨证体系是中医的核心内容之一，与临床关系最为密切，是西医院校中医学教学的重点内容之一，也是提高中医教学成效的重点部分，对培养中医思维具有非常重要的作用。通过改革教学方法，明确教学目的，丰富教学途径，真正为中医辨证的教学服务，提高教学效率，也使同学们在今后的工作中能更为合理、高效地应用中医，提高中医诊疗水平。