“以学生为主体”的教学法在妇产科见习中的应用探讨

易水晶 邓新粮 肖松舒 马洁稚

随着社会的进步和医学技术的发展，传统的“填鸭式”教学模式已经完全无法满足新时代医学教育的需求，医学教育改革势在必行。2017年7月10日，国家卫生计生委与教育部、国家中医药局联合召开全国医学教育改革发展工作会议，李克强总理做出重要批示：要求全面深化改革，强化医教协同，促进医改、教改良性互动。同期《关于医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》发布，这是国务院层面首次就医学教育改革发展制定专门文件，在医学教育发展史上具有里程碑意义，重点强调了提升医学生解决临床实际问题的能力，鼓励探索开展基于问题的小组讨论式教学。

把握机遇、迎接挑战，如何在有限时间的本科生教学过程中，立足于课本，将“主动权”交给学生，提升本科生临床技能和综合素质能力，使之更好的服务于临床工作，适应新时代医疗的需求和发展，这是当下本科生教学中值得研究和探讨的焦点和难点性问题。

1 妇产科教学目前存在的问题和启示

妇产科学是一门实践性和操作性极强的临床学科，要求学生具有熟练的临床操作技能和独立解决临床问题的能力。而由于学科的特殊性，在本科生教学过程中，尤其是见习、实习阶段均存在比较多的问题和困难。

比如所面对的均为女性患者，尤其经常涉及较私密的问题，包括月经、性生活、生育情况等方面，如何让患者配合学生尤其是男生进行病史询问和妇科检查或产科检查？“功血、闭经”“阴道炎”等妇产科常见疾病，发病机制复杂、诊断困难，大多以门诊诊治为主。“胎盘早剥”“子痫”“羊水栓塞”等危急重症、临床需要掌握，但是发病率不高，病例可遇不可求，病房见习工作中很难碰到这样病例，都增加了妇产科教学的难度，比其他临床学科需教学工作中更加注意教学方法的合理采用。

不同的教学方法在某一时期或某一方面具有其优势，但每种方法都不能做到面面俱到和尽善尽美。故有一直都有“教学有法、教无定法、教有定规、贵在得法”之说[1]。在课程改革中，医学院作为一个组织机构需要不断对医学教育进行课程改革和学习，就像医生不断进行医学的学习一样，循序渐进，不断完善。因此，本教研室在既往多年的教学经验基础上，以理论课学习为基石，在小班临床见习课上根据不同的知识点特点，探讨糅合了以问题为中心教学法（problem based learning，PBL）联合以病例为基础的教学法（case based learning，CBL），以及以小组为基础的教学方法（team based learning，TBL）的整合式教学方法，借助于“互联网+”的网络平台，“以学生为主体”促进妇产科本科生的见习教学改革。

2 PBL、CBL及TBL教学方法定义及其优势和不足

PBL教学法是“以问题为基础、以学生为主体”的一种教学模式，主要培养了学生学习的主动性以及探索和创新意识，促使学生通过自主学习和探究来解决问题。目前已广泛应用于医学高等教育[2]，包括妇产科教学[3-4]。哈佛医学院一直引领医学课程改革的浪潮，有史以来进行的三次大规模课程改革中PBL 都被认为是整个整合课程的核心，是贯穿器官系统整合、基础临床整合、临床实习整合的核心组织形式[5]。

CBL是在PBL基础上发展而来的另一种教学模式。其核心是“ 以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的讨论式教学法[6-7]。学生主动去分析问题，通过运用已学的理论知识分析病例，解决问题，提高了学生查阅资料、独立思考和解决问题的能力。并为学生模拟临床环境，帮助学生尽早培养临床思维，特别适合于临床教学。

TBL是2002年Michelson教授提出的以小组为基础的新型教学方法，目前在医学教育教学中得到认可和推广[8]。TBL教学模式是学生在团队基础上，通过组建小组、教师确定教学要点、学生课前阅读和准备、然后在课堂上进行测试、应用性练习来巩固深化应掌握的知识。能够培养学生们的团结协作、沟通能力以及分析问题的能力。还可以在一定程度上缓解国内教学资源不足的压力[9]。

这三种教学方法分别以问题、病例及小组为基础进行学习，改变了传统教学以“教师为中心、讲授为主”的教学模式，转变成“以学生为主体”。现在蓬勃发展的网络平台，各类网络教学资源微课、微视频等数量越来越多，质量也越来越好。通过学生主动的学习、查阅资料，从临床问题、病例分析及小组讨论等不同角度出发，锻炼其临床思维及解决临床问题能力，这样方能更好地适应新时代的医学发展需求，并有利于医学生以后的自身发展。三种教学方法各有所长、各有所短，对于妇产科学习的不同疾病和章节特点，可以侧重其中的一种或者多种方法进行针对性教学，相得益彰。

当然在开展过程中这些教学方法也有不少不足之处。无论是以问题、病例或者小组讨论为基础，前提都需要学生转变传统的学习方式——“化被动为主动”。学习过程必然耗用一定的课余时间来查阅相关资料，进行问题或者病例资料的思考和总结，或者小组间讨论以获得最终的答案。学习过程中学生课余耗时较多，需要投入较多的精力。而对于教师而言，任务更重，要求也更高。课前教师需要慎重选择合适的问题或者病例，并仔细设计其内容，既要涵盖教学重点，又要提供学生足够正确的知识点，让学生能够获得最后的讨论结果。同时对带教老师本身的临床专业知识及相关医学知识面要求较高、更广，能够面对学生们学习过程中专业及非本专业的不定性提问，进行医学知识的贯穿、整合。同时互动的过程中，教师需花相当大的精力把握教学环节及引导、调动学生的积极性，进行知识点的穿插和系统分析，以保证教学效果。教研室方面需要在传统教学的基础上，针对不同的教学内容选择合适的教学方法进行课程设置，并能提供学生学习过程中需要的资料，包括图书及网络资源。同时要对上课教师进行教学方法的培训，也要设计出合适的测试内容和反馈方法，监督及评价教学效果。

3 PBL、CBL及TBL整合式教学在妇产科学中的课程设置

妇产科学的临床见习过程，涵盖了女性生殖系统、产科及妇科疾病的学习。而面对的女性患者，包括孕产妇，部分患者由于焦虑、胆小及顾虑隐私等情况，或者由于“胎盘早剥”“羊水栓塞”等疾病发病率低，又属于需要学生掌握的内容，使得见习过程中无法满足学生，尤其是男学生的学习要求。为此，在临床见习教学过程中，教师可以针对不同的疾病或者章节整合式教学。

比如，异常子宫出血或是闭经等教学内容，临床上非常常见和重要，发病机制极其复杂，涉及生殖系统调控、发育等一系列问题。这些疾病往往以门诊诊治为主，在病房见习中难以找到典型患者进行现场教学。以往的教学反馈发现，学生普遍认为较为复杂导致难以学习和记忆，提示传统的讲授式教学无法获得满意的教学效果，为此可以在见习课课程设计时进行调整。前期教研室已经初步进行少许内容的课程改革，同学们课后满意度和成绩考核反馈良好[10]。选择典型的病例，提前1周告知学生自行分组讨论，然后让其在课堂上进行PPT演示，最后教师进行总结和分析。这种CBL与TBL的方式，能增加学生的参与积极性，加深对疾病的理解和记忆，并小组协作提高沟通和团队合作能力，同时锻炼PPT制作能力，提高教学质量。异常分娩章节中，可以根据典型病例中产程进展的情况，借助于学校临床技能训练中心模拟产房的高级模拟产妇[11]，模拟难产情景，设计不同的问题，启发式的将分娩影响的四大因素融汇于病例和问题中，并得出解决的办法。当然在不同的过程中注意加深人文关怀和素质教育，培养医学生的医德，“德育为先”，在妇产科见习过程中深入的提高医学生综合素质。

见习课程一般为10～15人的小组上课，这样有利于进行课程改革和调整。但是“以学生为主体”的教学实施过程不能整个课程全照搬这样的模式，过多的占用同学课余时间。此阶段学生们课程任务较重，要适当的进行课程调整和设置，并及时跟进学生的效果反馈。不能引起学生的负面甚至抵抗情绪，或者耽误其他学科的学习，降低学习效果。教师们也需要的转变教学理念，加强自身专业和临床知识的培养，课前精心准备和设计，并注意与学生的交流，鼓励、正面的评价学生的表现，及时纠正不足之处，促进教学改革，教学相长。

综上所述，为适应新时代医学技术的迅速发展，与国际接轨，培养高素质的医学人才。医学院校的教师，需要与时俱进、不断开拓，学习、整合不同的教学方法，博采众长，因材施教，使得学生在有限的、短期的临床教学中主动学习，获得更大的收益，同时注重临床思维培养，方便过渡到后期的临床工作。

[1]马少华，应志国. PBL、TBL、CBE三种教学方法的比较研究[J].中国高等医学教育，2012（10）：109-110.

[2]Colliver JA. Effectiveness of problem-based learning curricula:research and theory[J]. Acad Med，2000，75（3）：259-266.

[3]侯文杰，韩琳. PBL教学法在妇产科临床教学中的实践和思考[J].中国继续医学教育，2017，9（14）：25-26.

[4]陈静，刘彩霞. PBL教学法结合标准化病人在妇产科教学中的应用探索[J]. 中国继续医学教育，2017，9（22）：17-19.

[5]任莉，刘卫东，王云贵. 哈佛大学医学院三次课程改革比较及其启示[J]. 中国高等医学教育，2017（12）：129-130.

[6]胡蕴，谢晓竞，毛晓明. CBL教学法在内分泌科教学中的应用及教学效果分析[J]. 中国高等医学教育，2014（1）：100，139.

[7]Vora MB，Shah CJ. Case-based learning in pharmacology: Moving from teaching to learning[J]. Int J Appl Basic Med Res，2015，5（Suppl 1）：S21- S23.

[8]叶瑶，巩尊磊，邱佳慧，等. TBL教学法在医学教学中的应用及进展[J]. 中国继续医学教育，2016，8（11）：16-18.

[9]周莉. TBL教学法及其在妇产科学教学中的应用[J]. 中国高等医学教育，2017（2）：106-107.

[10]易水晶，马洁稚，肖松舒，等. CBL联合TBL在妇产科临床见习教学中的应用分析[J]. 中国继续医学教育，2018，10（1）：19-21.

[11]袁乐，肖芳，唐晓鸿，等. 应用高级模拟产妇在产科教学中开展情景模拟教学的研究[J]. 中国医学教育技术，2016（6）：692-694.