从医之道课程项目阶段性成果与基于反馈的优化

张 瑞，殷侃骅，黄一沁，向 阳，蔡亦蕴，陈 华，张 艳，高 虹,4*

(1.复旦大学附属华山医院，上海 200040；2.复旦大学附属中山医院，上海 200032；3.复旦大学附属华东医院，上海 200040；4.复旦大学上海医学院，上海 200032)

●课程建设

从医之道课程项目阶段性成果与基于反馈的优化

张 瑞1，殷侃骅2，黄一沁3，向 阳1，蔡亦蕴1，陈 华2，张 艳3，高 虹2,4*

(1.复旦大学附属华山医院，上海 200040；2.复旦大学附属中山医院，上海 200032；
3.复旦大学附属华东医院，上海 200040；4.复旦大学上海医学院，上海 200032)

从医之道课程是复旦大学上海医学院开设的一门面向本科生、以标准化病人和临床场景模拟为主要特色的实践技能训练课程。首课程结束后，课程团队收集多方反馈，对于课程结构、案例设置、标准化病人团队等多方面进行了优化和改革，并进行了改进前后教学效果比较。

情景模拟；医学人文；医患沟通；本科生教育

10.3969/j.issn.1002-1701.2018.01.034

从医之道课程是复旦大学上海医学院面向临床医学本科生开设的一门专业选修课，该课程采用分组讨论、情景模拟、即时点评的教学形式，以临床实践中常见场景为基础，对医学生进行医患沟通能力训练，旨在加强医学生职业素养、提高医学人文实践与沟通技能、培养医学生对临床中常见情景的应对处理能力。

一、从医之道课程阶段性成果

在2015年首期课程结束后，团队调查并收集了来自学生和教师的反馈。结果显示，学生对于课程内容和授课形式满意度很高，绝大部分学生认为课程增加了他们对医学的兴趣，且沟通能力有明显提高；大部分教师感觉现场把控、语言表达和总结评价能力有所提高，也都认为教授过程提高了自己日常临床工作的医患交流能力。从医之道课程不仅为“未来的医生”进入临床实践前打下了一个良好的基础，也为“真正的医生”提供了从另一个角度再次审视医患交流的机会，可谓是双赢的尝试。教学组发表中文文章及SCI杂志letter各一篇[1-2]，并获上海高校本科重点教学改革项目基金支持，取得了较为满意的阶段性成果。

二、首期从医之道课程的问题与改进

抱着精益求精的态度，试图从反馈中寻找不足并探寻改进。以下是首期课程结束后学生和教师最为关心的几个问题。

1．知识背景不足。 参与首期课程的多为低年级医学生(2-4年级)，专业知识的储备和理解不足。有鉴于此，在首期课程中，课前教师会预先发布资料让学生进行自学，分组讨论前也都会有临床医生进行简短介绍，使学生面对模拟诊疗的场景能够做出具备医学专业水平的反应。然而在课程结束后，学生和教师仍表示专业知识不足是影响课程效果的主要因素。第一期课程的学生在课后总结中写到：“在场上卡壳很大程度上是因为专业知识的缺乏导致自己没有底气”、“面对提问，我们很难给出一个完整的解答。病人的诉求没有得到满足，我们的模拟行医也不能算成功。”(引号内为学生反馈，下同)。

为解决该问题，在2016年第二期课程中，教师团队对课程内容结构进行了较大调整，将原来每节课一种疾病对应一类临床情景(如骨折——术前谈话、结肠癌——告知坏消息)更改为一种疾病对应一系列临床情景(如结肠癌——告知坏消息、术前谈话、术后并发症)。单个疾病的课时增加至原来的3倍，学生在系列课程中逐渐熟悉背景知识，这有助于他们把注意力更多集中于沟通技巧的训练和人文关怀的培养上。在每系列的最后一节课，学生对该疾病临床知识掌握程度达到最佳，也为相应情景模拟难度的升级(例如：温和的病人→急躁的病人)提供了空间。

2．模拟情景与表演。 第二个问题来自于情景设计与标准化病人(SP，Standardized Patient)。在首期课程中，课程组邀请上海戏剧学院资深教师与医学院SP团队共同参与，每次课程安排4-6人，分饰不同性格特征的患者。然而在实践中发现，过于鼓励戏剧化的效果会一定程度上偏离课程设置的本意。在激烈的冲突中学生可能会产生畏缩和恐惧心理：“与一位故意挑衅的病人家属唇枪舌战，投入到发脾气，回寝室大哭一场，质疑自己当初从医的选择是否正确。”戏剧化暗示一部分学生放大“表演”的因素，由解决问题转变为逃避问题：“我们在连自己都没有发觉的情况之下，说话目的已经变成了为自己少掉一些麻烦、绕开病人的疑惑去宣传自己认为对病人好的方案。”同时也可能会影响课程的进展：“个别老师的气场过于强大，让我们在解决他们的诉求时有很大的困难。”

第二期课程中，课程团队重新评估了SP角色扮演的定位，设计了新的角色背景和场景，删改了一些过于激烈的冲突设置。但在整个课程的中间和结尾仍设置了两个激烈冲突(术后并发症、非理性病人)，课程难度呈现螺旋式上升。经过了中段的冲突情景模拟演练和后半程课程的铺垫后，学生最后一节课面对非理性病人时，自信与沟通熟练程度明显提高。新的场景设计既避免了学生在反复沟通失败之后产生习得性无助心理，也增强了他们处理困难场景的能力与自我效能感：“觉得自己真正地进入了医生的角色，学会了如何站在病人的角度去理解他的牵挂、绝望与痛苦。”

在团队建设方面，在保留了若干专业背景SP的基础上，又邀请了从事企业培训的人员入组。他们参与时间稳定，也都具有非常好的沟通与观察能力，在情景模拟结束后能即时给予学生一针见血的反馈与建议。这批“SP老师”受到了学生们的高度欢迎：“一个最有收获的地方就是可以很正式地和SP老师过招，在安静严肃的氛围中，使尽浑身解数，并在之后认真地总结自己和他人犯的错误。”第二期课程在经过这两方面的调整后，教学团队可以明显感觉到教学效果和效率的提高，课程重点不会被过多的戏剧性冲突所掩盖，进程快速推进，学生的实践机会进一步增加。

3．示范还是试错？ 第三个问题是大多数学生希望看到示范。在首期课程中，情景模拟前的讨论全部由学生自行开展。由于选课学生的认知水平等局限，有时结果并不尽如人意：“对于看病整体过程的认识，我们到了课程已经进行到一半的时候，依然有很多疑惑的地方。” 然而从课程设计伊始，教学团队就尽可能避免在课程中出现“示范—模仿”的形式。原因有三：其一，在本课程中，教师任务仅为提供资料、掌控流程与点评。医患沟通的过程并无正确答案，只有策略优劣之分，即使是已经具有丰富临床经验的教师也难以避免犯错。教师的权威身份会使学生形成思维定式，认为遇到类似情景只需模仿就可获得最佳效果，不利于学生的自主思考。其二，不断循环“演练→犯错→反思→演练”的过程，看似增加了学习时间，但可以避免学生在单纯记忆、模仿和重现“标准示范”的过程中认知误区被掩盖。而且，从“知道”到“做到”相距尚远，正如学生所写：“我们每个人都知道交流需要共情、温和的态度和倾听，然而我们并不知道它们是否总是有效。”经过试错获得的经验更易内化，在大量实践中自主掌握技巧的理念，也正是本课程区别于以理论教学为主的传统课程的独特之处。其三，由于大量SP与教师的参与，课程所需的人力资源远超普通课程，而增加演示也意味着减少了一个学生的练习机会。

然而学生的诉求并非不合理，寻求援助的动机来源他们对于医患沟通过程的不熟悉。在第二期课程中，每组都一位教师参与讨论，这一督导角色既保证了讨论的顺利进行、不偏离焦点，又不给学生太多规范化的指示与约束。相比之下，第二期的学生能够更快地进入状态，经过讨论的难点在之后的练习中能够被有效反映出来。期末反馈中，希望有教师示范的学生人数降至50%，说明学生对沟通及讨论的满意程度有所提高。在医学院以知识点记忆为主的学习中，如何使学生从最初的无所适从中摸索出属于自己的沟通技巧和思路，并认可这种自主试错的学习方式，教学者还有很长一段路要走。

三、总 结

总体而言，从医之道课程团队在短短的两期课程中，建立起了一个行之有效、反馈良好、可复制的医学沟通与人文关怀实践的教学模式，成长速度较快。今后课程团队将会继续收集来自学生、教师、标准化病人多方的反馈，吸取国外已相对成熟的“Doctoring”课程经验[3]，不断改良细节，并进行课时扩充，考虑在未来将其作为临床医学必修课程，而这还需要整个团队大量的努力。正如一位医学生在课程感言中写到的：“踏出自己舒适圈的尝试一直是可以避免的，可这样的尝试在一个人成长的过程中却是无法避免的。”希望从医之道团队这一踏出舒适圈、探索教学改革的行动，可以为中国医学生的人文教育带来一点新的经验和思考。

[参考文献]

[1]徐蓓莉，黄一沁，张 艳，等.情境模拟和行为纠正教学在医学本科生人文实践技能培训中的探索[J].中华医学教育探索杂志，2016,14(11):1125-1129.

[2]Yin K,Huang Y,Wilkes MS,Gao H.Teaching communication skills to undergraduate medical students in China[J].Med Teach,2016,38(6):636.

[3]Wilkes MS,Hoffman JR,Slavin SJ,et al.The next generation of doctoring[J].Acad Med,2013,88(4):438-441.

DoctoringprograminFudan:twoyearsexperienceandmodificationbasedonfeedback

Zhang Rui1,Yin Kanhua2,Huang Yiqin3,Gao Hong2,4,et al

(1.HuashanHospitalFudanUniversity,Shanghai200040,China;2.ZhongshanHospitalFudanUniversity,Shanghai200032,China;
3.HuadongHospitalFudanUniversity,Shanghai200040,China;4.ShanghaiMedicalCollegeFudanUniversity,Shanghai200032,China)

Communication skills training is inadequate in Chinese medical education.Doctoring was a simulation-based integrated program that focusing on delivering psychosocial contents and communication skills.It was introduced to Fudan University and carefully modified by a multidisciplinary faculty team to make it closely linked with China’s realities but also keep its own characteristics.The article aims to summarize how they refine this course and provides reflections of two years’ experience.

scenario simulation;medical humanity;doctor-patient communication;undergraduate education

2016-12

谢晓芳，女，硕士，讲师，研究方向：护理教育、妇产科护理。

G642.3

A

1002-1701(2018)01-0068-02

2017-02

张 瑞，女，博士在读。

上海市教委本科重点课程建设项目(2015-5)；跨学科医学情景模拟案例的建设探索、沟通教学的标准化病人的规范化培养(复旦大学上海医学院2017年医学教育研究课题)。