IgG4相关肺疾病的临床特征
2018-02-09刘羽佳刘双
刘羽佳 刘双
IgG4相关疾病是一种自身免疫介导的炎性纤维化疾病，可累及多个系统和器官，导致器官肿大、组织破坏甚至功能衰竭。最常见的受累器官为胰腺、胆道、主要唾液腺、泪腺、腹膜后及淋巴结，肺受累的报道也不少见，国内外报道肺受累比例为19.2%～28.0%[1-2]。2011年，相关国际会议上将该病统一命名为IgG4相关疾病，同时推荐将IgG4相关疾病肺受累称为IgG4相关肺疾病[3]。
IgG4相关肺疾病的表现多种多样，临床上将其误诊为感染或肿瘤时有发生[4]，为提高广大临床医师对IgG4相关肺疾病表现的认识，避免误诊、误治，现对IgG4相关肺疾病特征综述如下。
1 IgG4相关肺疾病的临床亚型
1.1 肺实质受累
1.1.1 肺部占位 可出现咳嗽、胸痛、呼吸困难等表现，影像学上表现为单发或多发的肺部结节或肿块，性质为实性或磨玻璃影，直径从＜1 cm至5 cm均有报道，发生部位无特异性[5]。PET-CT可有高代谢[6]，因此占位型的IgG4相关疾病尤应注意与肿瘤鉴别。
1.1.2 间质性肺炎 可有咳嗽、气促等表现，类型以非特异性间质性肺炎最多，影像上单发或多发的磨玻璃影，支气管血管束及小叶间隔增厚为常见表现，也可见网格影或蜂窝征[5]。
1.1.3 肺空洞 报道2例表现为肺空洞的患者[7-8]，均行活检证实为IgG4相关疾病。一例表现为咳嗽、咳痰、痰中带血，胸部CT显示多发厚壁空洞，激素治疗1年后复查空洞基本消失[7]。另一例无临床症状，行胸部CT发现多个薄壁囊样影，激素治疗后随访病变无进展[8]。该类型应注意与感染、肿瘤性疾病鉴别。
1.2 气道受累
1.2.1 与支气管哮喘的关系 部分IgG4相关疾病患者可有哮喘症状且支气管激发/扩张试验阳性[9]，但关于IgG4相关疾病与支气管哮喘间的病因机制尚不明确，可能是（1）IgG4相关疾病累及气道导致哮喘样症状：IgG4相关疾病可有支气管黏膜充血水肿，导致哮喘样症状[5]。（2）IgG4相关疾病与支气管哮喘合并存在：IgG4相关疾病可能与过敏性疾病有关。49.7%的IgG4相关疾病患者存在过敏史且以呼吸道过敏为主[2]，因此支气管哮喘可与IgG4相关疾病合并存在。
1.2.2 其它 其他气道相关表现可有支气管狭窄、支气管内占位等，可出现咳嗽、气短、喘息等症状[5]。
1.3 胸膜受累
除累及肺实质和气道之外，胸膜受累也常有报道。胸膜受累可表现为胸膜占位、胸膜炎或胸膜纤维化、单侧或双侧胸腔积液。可出现胸痛、呼吸困难等症状[10]。
1.4 纵隔受累
1.4.1 淋巴结肿大 纵隔或肺门淋巴结肿大是常见的胸内表现，40%～90%的IgG4相关疾病患者有纵隔或双肺肺门淋巴结受累证据[5]。
1.4.2 纵隔纤维化 部分纵隔纤维化的病例为IgG4相关疾病纵隔受累[9]。临床表现根据部位而异，压迫到气管支气管时可出现支气管狭窄相应临床表现，压迫胸腔内血管时可表现为肺动脉高压、腔静脉、主动脉受压相应表现，如咳嗽、胸闷、喘息、咯血、双侧胸腔积液等[11]。
1.5 肺血管受累
1.5.1 肺动脉高压（PAH） Ishida等[12]报道一例IgG4相关疾病患者有气短症状，超声心动提示肺动脉高压，除外其他原因所致PAH后，推测该患者PAH可能与肺动脉闭塞性动脉炎有关。口服激素治疗后复查超声心动恢复正常，提示IgG4相关疾病的PAH对激素治疗有效，高度怀疑该病而未获得病理时激素治疗可作为诊断性治疗的一个策略。
1.5.2 肺血管的狭窄或扩张 Dong等[13]报道一例表现为乏力的肺动脉狭窄患者，手术病理证实为IgG4相关疾病所致肺动脉炎。另外，Pifferi等[14]报道一例咯血患者，血清IgG4升高，影像表现为支气管扩张合并肺静脉扩张，支气管内膜活检证实为IgG4相关疾病，口服激素治疗后症状缓解。
2 IgG4相关肺疾病的实验室检查特点
IgG4相关疾病血液检查可有IgG、IgG4升高，也有7%～49%的患者血清IgG4正常[1-2]。血清IgG4的升高程度与疾病累及器官呈正相关性：累及器官越多，血清IgG4升高越多[1]。
如前所述，IgG4相关疾病被认为与过敏有关，89.5%的患者可观察到IgE升高。约半数患者CRP、血沉升高，自身免疫相关抗体基本为阴性，部分患者抗核抗体、类风湿因子阳性[1-2]。在胸膜受累出现胸腔积液的病例中，胸水检验提示为渗出液。自身免疫性胰腺炎患者支气管肺泡灌洗液中IgG4水平升高[9]，但BALF中IgG4升高也可见于风湿病相关间质性肺疾病及肺部感染者，其诊断价值有待进一步研究。
3 IgG4相关肺疾病组织病理学特征
IgG4相关肺疾病的组织病理学与其他肺外病变的组织病理学相似，主要的3个特征包括淋巴浆细胞浸润性炎症，席纹状纤维化和闭塞性静脉炎[15]，也可见闭塞性动脉炎[16]，为肺部特有表现。
IgG4相关疾病病理诊断共识[15]提到，诊断该疾病主要依赖上述3个主要的病理特征，次要标准是IgG4阳性细胞计数＞10个/HP，及IgG4阳性/IgG阳性细胞比例，其在不同器官的比例界值并不一致，对肺部组织的推荐为：在胸膜和手术获取的肺组织＞50%，在活检的肺组织中＞20%，淋巴结为50%～100%。
4 总结
IgG4相关肺疾病可有肺实质病变、气道病变、胸膜病变、纵隔病变、肺血管病变等类型。血清IgG4升高，组织病理学中席纹状纤维化、闭塞性静脉炎及IgG4阳性浆细胞增多为其特征表现，应综合临床表现、实验室与影像学检查及组织病理学表现，以与其他疾病鉴别。临床医师充分认识这一疾病特征，会使更多的患者从中获益。
