标准化病人在心血管外科临床教学中的价值初探

张建 杨晓荣 刘达兴

心血管外科手术风险大、创伤大、并发症多，且病情变化快，患者年龄呈两极分化，不是高龄老人，就是婴幼儿甚至是新生儿，医患关系较其他科室更为紧张，而心脏体格检查是心外科疾病诊断的前提，医学生缺少练手机会使心脏体格检查的教学质量难以提高[1]。而“标准化病人”的出现，弥补了临床操作资源上的这一空缺。标准化病人（standardized patients，SP），又称为模拟病人（simulate patients），SP常常是临床能力评估方法中的一部分，它本身不是一种独立的考试方法，与其他完整的测验方法不同，是指那些经过标准化、系统化培训后，能准确表现患者的实际临床问题的正常人或患者，可用于医学生和住院医师临床技能培训及考核，具有被检查者、充当评估者和教学指导者三方面的功能[2]。

1 标准化病人的背景

SP的概念是美国人Barrow博士于1968年首先提出。从20世纪70年代开始，SP在德、法、日、美等国的医学院校作为教学媒介进入医学领域得到普遍应用，也使用于各类临床技能、医师执照等考试中，成为一种有效的临床教学资源[3]。1991年我国首次引入此项技术，浙江大学医学院、华西医科大学及九江医学专科学校于1993年培养了第一批标准化病人。之后各医学院校陆续接受并使用SP，之后各医学院校陆续接受并使用SP，主要通过招募非医疗工作人员，高年级医学生、研究生、助教、心肺腹电子病人扮演的SP应用于临床教学及毕业考核中[4-7]。经过近二十年的发展，为医学教学和评估开辟了新的路径，取得了良好的效果。

2 SP在临床教学中的应用

我国本科临床医学教育分为三个阶段：临床前阶段、临床见习阶段、临床实习阶段。目前在我国本科临床医学教学中，SP主要应用在两个方面：一是在临床前阶段及临床见习阶段，应用SP评估临床教学及考核医学教学专业，二是在临床实习阶段，运用SP测评医学生综合能力[8]。在SP实际运用过程中，必须要根据临床科室实际患者的病历来进行训练，并采用各种方法训练，使SP身临其境以达到最佳教学效果。SP在临床教学中需经过以下几个阶段。

2.1 采用临床实际病例教学

为使SP更接近临床实际过程，展现病例的临床特征和个性特点，同时要结合本科相应专业教材，选取本专业典型的临床实际病例进行教学，把病例当成剧本，对其中的症状及体征对SP进行模拟训练。

在临床教学过程中，进行以“临床实际案例”为中心的讨论。SP首先向学生口述其疾病的症状，然后向学生提出问题，学生以小组为单位并围绕此问题展开讨论，由此培养学生思考与分析问题的能力。例如，在讲解心外科典型病例“绒毛心”时，SP以很痛苦的病容出场，双手捂住心前区，以引起学生对该疾病产生兴趣，向学生提出为什么会出现心前区的疼痛、心前区疼痛应考虑哪些疾病等问题；然后通过心脏听诊解释心包摩擦音的出现原因，通过教师讲解，同时展示绒毛心的图片，让学生们在听“故事”的过程中，激发学生去解决问题的好奇心，达到主动学习的目的。

最后教师总结讲评。教师利用多媒体并提纲式地讲解患者、学生所提出的问题，对学生的回答进行补充完善，然后根据下一次课的内容提前布置思考题，促使学生提前做好预习，在课后利用互联网或查阅相关书籍去寻找答案，使学生带着问题有目的性的学习，有利于提高其学习效率及培养学生自主学习、独立思考的能力，为临床实习打下坚实基础，并积极准备学生感兴趣的问题向SP提问。

患者口述疾病的症状、体征并提问题。在学生中招聘SP，将SP请入课堂，与学生进行面对面的交流，学生向SP提出问题，模拟临床诊治的真实情景，SP向学生口述其症状及患病以来对家属及医护人员的要求，并回答学生提出的问题，学生分析SP患病期间的心理变化，从而使学生了解并理解患者的心理，让其在以后的工作岗位上与患者更融洽地沟通，避免医患矛盾的产生[9]。

2.2 专科系统问诊和体格检查

SP通过训练模仿不同疾病的患者专科系统问诊不但可掌握一定的病史资料，更有利于提高学生医患沟通的能力，要求学生在接诊SP时进行问诊内容和技巧两方面的训练。融洽的医患沟通可以促进高效的信息交流及良好的医患关系，并取得最佳的临床疗效。医患之间的沟通技巧已成为临床实践中最重要的技能。在体格检查教学中，SP接受学生全身体格检查，在操作过程中鼓励学生大胆操作，帮学生卸下心理包袱，但不能给予任何暗示，之后对其操作做出逐一客观评价，配合教师完成临床教学任务。

心血管外科疾病具有风险大、诊断难度高、病情变化快等特点。对在心血管外科进行见习或实习的学生来说如何训练和考核其对心血管外科疾病的临床诊断能力，无疑是临床教学专科中的一个重点及难点。SP应用于心血管外科疾病的诊断教学是通过扮演患者角色来完成的。用设计好的临床病例(如房间隔缺损、主动脉夹层、风湿性心脏病等)进行重点问诊和查体，模仿临床实际过程，要求学生在20分钟以内完成以上问诊查体内容，并做出初步诊断和处理计划，再由SP和指导教师评分并指出错误。

2.3 临床技能考核评估

对学生进行临床技能考核评估是SP应用的一个重要方面。SP在训练过程中对学生的问诊和检查的步骤、顺序、手法填写评估表，并及时反馈和指导；每个学生面对的SP的病史和体征都是标准化的，选择的病种在一定程度上是具有稳定性，评分标准是一致的，从而使考核评估的结果真实可靠、客观公平[10]。

3 SP在临床教学中的应用价值及意义

3.1 实现医学模式的转变

传统医学教学模式因学生人数逐年增加、医疗环境的变化等问题逐渐显露。目前生理—心理—社会综合医学模式的总体趋势在我国的临床教学中体现还不够充分。在传统医学教学中，教师引导医学生仅仅从病理生理学角度去讨论疾病的病因及发病机制，很少从心理、社会等不同的角度讨论。SP的出现推动了临床医学教学改革模式的转变。对教学实践中的考核除了学生的理论实践能力外，还加入学生在SP身上操作时的礼貌举止有明确的评分要求，把技术与医德、医貌相提并论，提升学生的全面发展。比如在问诊前的自我介绍及职责说明，内容转换时过渡性语言的把握等。这种方式不仅有利于医患之间的交流，学生可以从患者身上获得更多的病史资料，有助于从多元角度探讨病因，也有利于增加患者对医师的亲切感及信任感，这样符合临床行为模式采集病史的要求： 被采集对象是否愿意将你视作朋友，是否向你倾诉与疾病有关或无关的信息，是否获得了采集对象的支持与配合，采集病史使用的语言是否得体等。

3.2 构建临床医学理论与实践的桥梁

临床医学实践教学是医学教育最重要的环节之一，然而在新的医学模式转型的背景下，随着医学教育规模扩大、患者维权意识增强以及《执业医师法》《医疗事故处理条例》等相应医疗法规的出台，让实习医生通过患者学习各种技能的教学方法愈加难以实现，并造成我国临床医学教育中临床理论教学与临床实习之间在体制上出现脱节现象，这也必然会阻碍医学生临床实践能力的形成。SP在实践教学中可消除对临床教学患者的负面影响，以更安全、人性化的教学模式提高医学生的临床实践能力。SP的出现使学生在真正接触到患者之前提高对理论及临床技能的掌握能力，对从医学生到医生的角色的转换起到缓冲作用。在对SP操作过程中，SP针对学生的操作给出客观评价，指出其操作的不足并给予指导，学生的错误能及时纠正，还能得到再次实践的机会。通过这一教学反馈和指导过程，强化了医学生的短时记忆，促进医学生临床行为模式的形成，体现了患者和教师双重作用。

3.3 培养医学生的人文素质

在我国的传统临床医学教育中对医学生的医德医风的培养及重视程度不够。长期以来，由于只侧重于医学专业知识和操作技能的传授，传统的社会人文方面的知识结构不合理，学生的人文素质教育存在缺陷。然而，患者是具有不同文化背景的一类人群，临床医师面对他们时怎样进行良好的交流？这一问题的回答，需要临床医师具备心理指导的技能及沟通技巧，而传统的医学教学方式则侧重于理论方面的传授，不能全面满足新世纪我国多方位知识与技能人才培养的需求。

SP教学模式得应用，指导学生如何观察患者、安慰患者，训练学生掌握应付各种特殊情况的技巧，比如尊重患者隐私、如何消除患者的顾虑，从而取得其信任并加强了沟通技能练习，以建立良好的医患关系。提高经验丰富的SP可通过不断的反馈信息逐步促进临床医学生的语言沟通及应变能力。SP有利于引导医学生树立正确的职业价值、养成良好的职业态度、形成美好的职业情感和高尚的职业道德[11]。

4 SP模式的优缺点

SP模式相对传统教学模式具有以下优势：（1）提高考核的有效性。针对传统医学教学或考核中出现的难以找到针对性及典型性病例的问题，SP模式克服了这一问题；（2）提高评估结果的可靠性。SP模式使学生在进行临床考核时都可面对相同的病情问题。SP可以作为评价者对受试对象做出更加合理的评判，这是以往任何测验手段所不能做到的。SP模式的采用将加快临床教学改革的步伐!然而SP也有其缺点，例如训练SP需要有大量的资金和时间的投入，训练成本比较高。我国医学生人数目前都在逐年增多，对SP的需要量也随之增大，SP的招募培训经费需要加大投入，使得我国发展SP模式还有相当长的路要走[12]。