“主体互动”教学模式应用于神经病学临床技能教学的探索

2018-02-09解龙昌殷建瑞张文胜杨新光高聪马震宇张伟劲黄莉龙友明

中国继续医学教育 2018年20期

解龙昌殷建瑞张文胜杨新光高聪马震宇张伟劲黄莉龙友明

1 “主体互动”教学模式的含义

“主体互动”指的是教师和学生之间、学生和学生之间的交流互动，应用到教学当中则赋予交流互动以教学的目的，要求教师和学生借助交流互动的时间和平台，完成相应的教学任务，实现教师教学素养的进一步提升，同时使学生能消化、吸收在特定环境交流互动中教师传授的知识，从而更好地达到教学目的[1]。

“主体互动”的教学模式对教师的全面兼顾能力提出了新要求，要求教师有主导与学生之间进行学习交流的能力[2]，要兼顾全局，争取使每一位同学都融入到教学的课堂氛围中，使他们懂得如何交流互动并且从中解答疑惑了，才称得上是在上课和学习[3]。“主体互动”教学模式对学生的交流互动能力也提出了新的要求，强调教师引导学生对需要学习的课程进行逐个剖析，形成自己的思维方式，发现问题之后，主动寻找答案，当无法解答疑惑时，则需要主动与教师进行交流[4-5]。

2 神经病学临床技能教学概述

神经病学临床技能教学工作较为繁琐，对于本科生而言，主要包括病史采集、体格检查、腰椎穿刺术等[6]。

具体到病史采集，大体上与内科病史采集相同，主要涉及主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史等。其中现病史需要围绕症状、伴随症状、阴性症状进行详细的询问，与内科学病史询问相比较，神经病学更注重细节，例如头晕的性质、诱发因素、持续时间、发作频率、缓解方式、与体位改变的关系、加重的因素、伴随症状、既往的头晕病史等，这关系到神经病学诊断中的定性，每一项问诊都是鉴别的要点，所以询问需要非常细致。

具体到体格检查中，神经病学更关注患者的意识状态、智能状态、对光反射、眼球运动、四肢肌力和肌张力、共济运动、腱反射、深浅感觉检查、双侧病理征、脑膜刺激征等，与普通内科查体有较多的不同，对于本科生而言是比较陌生的内容。正因为对于这些体格检查的陌生，学生对于这些体格检查的有效学习和掌握显得尤为重要，做好神经病学体格检查也可以激发本科生进一步学习的动力，甚至在实习时就决定在毕业后选择从事神经病学临床工作。

具体到腰椎穿刺术，要求学生掌握腰椎穿刺的适应证、禁忌证、患者的准备、操作物品的准备、操作者的准备、腰椎穿刺角度的选择、测压管的使用、对于正常部位的隔离、留取并分装脑脊液标本等。腰椎穿刺术步骤较为琐碎，对于刚从理论跨越到临床实践中的本科生而言，腰椎穿刺术在内科“四大穿刺”中相对较难，教学任务相对较重。

3 “主体互动”教学模式应用于神经病学临床技能教学的必要性

以往的“灌输式”神经病学临床技能教学方法已经跟不上教学改革的发展要求，临床医学专业本科生应该从被动接受技能的传授，转变为查阅资料主动去获取，并且通过进一步的与教师和同学的交流互动，将存在的疑惑解答，将在技能操作中存在的漏洞填补，将技能操作过程中存在的错误纠正。而“主体互动”教学模式正是针对学生的这一学习的主动性转变而设计的教学模式，此种教学模式有助于培养临床医学专业本科生主动学习、创造性学习临床技能操作的能力，也有助于神经病学专业技能授课教师发散思维、不断探索临床技能带教中需要不断提升的各种教学方案[7]。在积极的交流互动中不断产生思想的碰撞，不断发现以前还没有发现的问题，从而在教师与学生、学生与学生间形成一种不断相互促进和提升的氛围，将枯燥的神经病学理论化为形象生动的讲说和实际操作，可以让学生化繁为简、抽丝剥茧地消化神经病学临床技能知识，所以“主体互动”教学模式很有必要应用于神经病学临床技能教学工作中。

4 “主体互动”教学模式应用于神经病学临床技能教学的具体实践

作者医院是医科大学教学医院，拥有条件相对完善的临床技能培训室，包括规范化患者、腰椎穿刺模拟人、神经病学病例考核与分析软件，以及一批培训和考核经验都十分丰富的授课教师，对于临床医学专业本科生有很强的吸引力。

作者认为神经病学临床技能教学属于精英化教育内容，所以会分批次对3～5位本科生进行技能培训，要求每一位本科生在培训前都精读培训中心发送的电子版培训资料，至少观看2遍培训中心录制的相关教学视频，并且要求每一位本科生都要想出2～5个问题，先与同学交流，再在技能实践的过程中跟授课教师进行交流，下课之前要求每位同学都将自己的交流所得做好笔记，通过班级分享平台进行分享。

实际操作过程中，注意到如果将交流的积极度与临床技能课的得分联系起来，临床医学专业的本科生参与课堂交流的积极性会更高。根据这一规律，培训中心会根据每位同学课堂交流的参与度给他们进行评分，实践表明有这一规定时，所有同学都更加用心地投入到“主体互动”的教学模式中来。

借鉴执业医师考试考生之间相互进行体格检查的模式，实行临床医学专业本科生之间相互进行病史采集和体格检查，此时要求每一位临床医学生都能够换位思考，在患者和医生的角色之间进行转换。同学之间的交流，演绎成“医患”之间的交流，可以提高临床医学生表达、沟通和快速投入到特定医患关系处理中的能力。而授课教师需要做的，是在“医患关系”演绎之后进行点评和解答学生的疑问。通过这种锻炼，较真实地模拟了日常临床工作中所要经历的环节，让学生在课堂上深刻地记忆在真实病房中所需要注意的人文和专业事项[8]。

另外，还在课堂中利用手机拍摄相关视频和图片，把同学在技能操作中的问题分享到培训微信群里，供所有参与到神经病学临床技能培训的本科生借鉴和参考[9]。微信群还为师生在课后继续进行关于临床技能的交流提供了平台，一定程度上避免了课程培训结束后，临床医学本科生遗忘培训所学所得[10]。

5 “主体互动”教学模式应用于神经病学临床技能教学中的不足

“主体互动”教学模式是对“灌输式”教学方式的改革和优化，具有非常多的优点，例如督促学生及时完成学习、激发学生学会创造性学习、培养良好的师生关系等，但也有一些缺点值得关注和不断优化。授课教师在培训过程中，发现“主体互动”教学模式对时间的要求相对较长，但通过提高学生课前提前学习知识的能力之后，这些时间便可以缩短；其次，当前临床医学专业本科生数量较多，培训教师和学生比例严重不匹配，3～5人的小班教学实践目前仅在医学精尖班中进行，要真正将“主体互动”教学模式应用于普通大班临床医学生的神经病学临床技能教学，还有很多现实条件不具备；再者，临床医学生学业较重，授课教师临床工作繁忙，双主体在时间上的缺乏在一定程度上限制了“主体互动”教学模式的全面推广[11]。