临床新生儿呼吸暂停采用呼吸支持与咖啡因的应用探讨

敖娟娟

近年来，不足30周胎龄的出生极低及超低体质量儿的成活率日益升高，呼吸暂停的发病率也呈逐渐升高的趋势。新生儿呼吸暂停是在新生儿期可造成脑缺氧损伤的一种比较严重的疾病。主要是指自主呼吸停止超过20 s，同时伴随发绀及每分钟心率不足100次/min，血氧饱和度降低，肌张力降低。

1 新生儿呼吸暂停及其发病机制

新生儿呼吸暂停在临床中是由众多因素的综合作用而造成，主要分为原发性和继发性两种类型[1]。原发性新生儿呼吸暂停分为中枢性、阻塞性和混合型3种，中枢性新生儿呼吸暂停由早产儿不成熟发育的脑干呼吸控制中枢引起，发作时消失呼吸运动及口鼻气流；阻塞性新生儿呼吸暂停由肺表面缺乏活性物质、不良的气道发育及阻塞而造成，发作时存在呼吸运动，但呼吸道气流消失；混合性新生儿呼吸暂停主要是交替出现以上2种类型的特征。

医学界对新生儿呼吸暂停的普遍观点是其发病机制因早产儿不成熟发育的脑干呼吸控制中枢，产生高碳酸血症时降低呼吸频率，延长呼吸时间，减少潮气量，造成降低每分钟通气量。研究显示[2]，新生儿年龄越小，膈肌氧化能力越低，越易产生低氧血症。采用传统方法对食管pH值进行监测时，在胃食管反流，将提高新生儿呼吸暂停发病率。研究表明，在产生新生儿呼吸暂停症状中快速动眼睡眠比安静睡眠时高，早产儿由快速动眼睡眠觉醒后增大喉部对气流的阻断，进而造成新生儿呼吸暂停，代谢性紊乱及酸中毒等也是引起该疾病的病因。

2 呼吸支持治疗的主要方法

一是气道压力释放通气方法。该治疗方法是限制压力、时间切换的一种通气方式，基于呼吸道正压的持续性，患儿在通气中对自主呼吸保持，持续较长时间的高气道压力，持续较短时间的低气道压力，是操作安全便捷、具有较高实用性的一种新型双向气道正压通气模式。

二是经鼻持续气道正压通气方法。该治疗方法是对新生儿呼吸暂停最安全有效的一种治疗方法，尤其是对中枢性和混合性新生儿呼吸暂停患儿具有明显疗效。将氧浓度可调节的高于大气压的空氧混合气体连续经密闭鼻罩或鼻塞进行输送，提供给具有自主呼吸患儿气道呼吸周期的正压可控，肺泡扩张、功能残气量增加、氧合、肺顺应性和通气/血流比值得到明显改善，心动过缓降低，进而降低产生早产儿视网膜病的可能性。

三是湿化高流量鼻导管通气方法。该治疗方法采用特制无需密闭的鼻塞导管，将加温湿化可控氧浓度的高流量空氧混合气体经鼻输入，采取气道正压，使肺容量恢复，对新生儿呼吸暂停进行治疗，使产生支气管肺发育不良的可能性降低。

四是经鼻同步间歇正压通气方法。该治疗方法通过呼气时避免肺泡萎陷，使潮气量和残气量增加，每分钟通气量增加，平均气道压提高，气体交换得到改善，新生儿呼吸暂停采用氧分压治疗效果提高，产生慢性肺疾病的可能性降低。

五是同步间歇指令通气方法。该治疗方法是采用以上四种方法治疗无效的首选治疗方法，在患儿出现呼吸暂停或没有自主呼吸时，以设定频率采用呼吸机对通气进行控制，也就是与患儿吸气保持同时进行，使产生脑室内出血、脑室周围白质软化、气胸等疾病的发病率降低[3]。

3 对新生儿的监护与护理

采用睡眠呼吸监测多导睡眠监护仪对胸腹和口鼻气流运动进行同时监测[4]，主要是对早产儿睡眠连续性、时相、结构及脑电模式进行监测，对新生儿呼吸暂停及发作的惊厥进行鉴别，对新生儿呼吸暂停类型进行区分，进而对疗效进行客观评价。使不良刺激减少，对喂养策略进行改变，集中操作，以免引发异常反射规律对呼吸道清理，使各种穿刺及插管减少等。研究结果表明，空肠置管喂养可使产生呼吸暂停和心动过缓的次数明显降低。

4 药物治疗

甲基黄嘌呤类药物属于一种非选择性腺苷受体拮抗剂，可使机体提高对血二氧化碳升高的反应和敏感性，膈肌提高收缩力，膈肌减轻疲劳，其中具有代表性的药物就是枸橼酸咖啡因、氨茶碱注射液。枸橼酸咖啡因对早产新生儿原发性新生儿呼吸暂停治疗的一种首选治疗药物，采取对大脑皮质兴奋过程的增强使呼吸中枢得到刺激，骨骼肌张力增强，代谢率及耗氧量增大，每分钟通气量增加，实现对新生儿呼吸暂停的治疗目标。该药物可采取静脉滴注和口服两种方式给药。对血脑屏障迅速透过，具有较长的半衰期，与临床受益有关的血浆咖啡因浓度较宽，具有较高的安全性[5]。静滴20 mg/kg是基础负荷剂量，给药半小时完毕，24小时后按照5～10 mg/kg，每日1次，给药10分钟完毕作为维持量。研究结果表明，枸橼酸咖啡因可使产生新生儿呼吸暂停的可能性明显减轻，产生脑瘫和认知发育延迟的比例降低，比氨茶碱疗效显著、安全，很少患儿产生心动过速、高血糖、喂养不耐受等药物不良反应[6]。

综上所述，在早产儿中新生儿呼吸暂停是比较常见的一种临床症状，属于新生儿期的一种急症，应及时进行妥善处理，使死亡率降低，避免产生脑损伤等严重后果[7]。晚期新生儿发生新生儿呼吸暂停应采取血细胞分析、降钙素原、肺部影像等相关检查对于败血症、化脓性脑膜炎等感染性疾病进行辅助诊断[8]。针对早产儿具有产生新生儿呼吸暂停风险的可加强监测其生命体征及经皮氧饱和度监测，同时监测睡眠呼吸，适当采取呼吸支持治疗方法，将甲基黄嘌呤类药物静脉滴注，使内环境保持相对稳定，对围生期加强保健，降低早产率。

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