提高县乡基层医师胎儿产前超声筛查能力的教学体会

何玮华 汤庆

随着国策由2013年“单独二胎”到2016年“全面二胎”连续性开放，孕妇数量剧增，其中大于35岁高龄孕妇比例明显增大。高龄产妇所孕育的后代如婴儿先天愚型、心血管畸形、兔唇、腭裂等畸形率也相应升高，其中高龄产妇胎儿多系统畸形率高达36.73%，明显高于适龄产妇胎儿发生多发性畸形概率12.64%[1]。孕妇的数量增多、风险的增加及超声技术的迅速发展，对超声医师的胎儿产前检查专业技术能力提出越来越高的要求。

基层医疗单位产前胎儿超声检查以初步筛查为主[2]，基层医师担负着广大乡镇地区的产前胎儿超声检查的首诊和怀疑或发现胎儿畸形转诊的重要职责。对防止畸形儿出生，提高出生人口质量有重要意义。但由于地域差别，基础知识薄弱，医疗知识更新有限，使得基层医师业务技术水平参差不齐[2]。目前我国每年有10余万先天性疾病出生患儿[3]，给患儿、家庭、社会带来严重的精神及经济负担。因此，提高基层医院医师的产前胎儿超声检查水平显得尤为重要。现就我院下乡支援山区县人民医院如何有效地提高基层医师的专业技能培训上总结了一些教学体会。

1 操作规范化、图像切面标准化、专业术语统一化和定期评分考核

规范的超声检查是发现和正确诊断胎儿结构畸形的保障[4]。超声检查手法顺序的条理性能明显减少遗漏诊[5]。正常胎儿至少31幅标准切面图的及标准化测量可保障胎儿重要器官疾病的阳性检出率及后续检查的可比性。统一性专业术语避免误生歧义及造成不一致的诊断意见。这是培训第一步，也是保证报告质量最需要强调的一步。所以首先让基层医师充分理解并接受规范化的严格要求。然后规范进行胎儿各个系统和器官标准切面的示范操作，边示范边讲解标准切面的要求，从截取图规定部位符合与否、图像清晰度和放大适中度、增益调节适中度等细致分解讲述，指出容易疏忽的小细节和标准化测量的新要求。严谨、规范的统一性专业术语检查报告书写不但能为临床提供有价值的信息，因同时具有法律文书的效力，对规避产科风险很重要。我们通过帮助基层医师分析书写报告内容的客观性、描述的规范性、统一性专业术语的使用来纠正及强化其报告书写能力。

对存留于工作站内的每一胎儿的每幅切面图像进行分析。根据操作规范化、图像切面标准化、报告专业术语统一化、操作时间限制为20分钟之内的上述4点制定评分标准每天评分考核。按分值定位70分以下（不及格）、70～79分（及格）、80～89（良好）、90分以上（优秀）。在培训开始之前，先做摸底评分。然后针对每个医师的特点和不足之处，进行一对一、手把手地辅导，授予技巧，在较短时间内让他们掌握标准取图和规范性测量，确保每个学习的医师技能达标。对于已形成不良习惯的医师需要时间耐心纠正，放手不放眼。在培训中同时把自己工作中超声检查操作的经验及注意事项传授给基层医师，使他们少走弯路[6]。当受培训的基层医师全部达标后，我们在最基础的31幅标准取图[6]上逐步增添更多更细致的标准图片进行技能培训提高。如：胎儿心脏肺静脉角切面、肺动脉分叉切面等。在培训过程中，根据个体的接受能力不同因材施教，循序渐进。评分考核成绩的不断提高能明显鼓励基层医师越发有兴趣学习和积极互动。

2 针对性小课培训，加强理论学习与拓宽知识面

基层医师具有一定的理论知识，但底子薄弱，解剖基础知识不扎实，我们进行的基础课、拓展课和难点课一系列针对性课程培训。按胎儿心脏、胸腔、腹腔、肢体、颅脑、附属物部位系统分章作PPT专题讲解，将知识点系统化。胎儿心脏超声筛查是检查的重点、难点[7]，畸形种类繁多，内容深奥复杂，往往难以记忆。我们推荐从胚胎心脏起源发育及循环血管的形成作为胎儿心脏基础课的起点内容，让培训者明白胎儿为什么会发生心脏畸形。不再纠结于法洛四联症到右室双出口及大动脉转位等问题如何判断与鉴别。并通过目前的国内胎儿宫内手术成功案例等前沿动态发展及小儿先天性心脏病外科治疗预后等拓宽课程，使基层医师了解各类疾病的诊疗和预后，对胎儿心脏畸形有较全面认识。我们把漏误诊的病例分析总结作为难点课程，并传授吸取的经验和改进的方法。胎儿心脏疾病漏误诊最常见的是室间隔缺损（包括膜周部、漏斗部和肌部），较易遗漏的包括肺静脉异位引流、轻度返流的三尖瓣后瓣下移畸形、内脏异构等，我们通过总结找出关键的切面特征和诊断思路，去指导性地培养检查医师的对问题分析方法的训练和操作手法。常见染色体疾病如13/18/21-三体综合征的专题教授[7]，探讨一旦发现一两个相符征象，指导基层医师尽可能再细致检查出其余阳性征象，有助于培养钻研精神。有关课程例如子宫疤痕超声测量意义与基层临床产科医生共享，解答产科临床医师的疑问，沟通科室之间合作，使培训资源收益最大化。

通过一系列针对性小课培训，有助于基层医师建立胎儿知识系统化，对胎儿和母体有全面认识，培养合理的诊断思路，提高技能。

3 培养自发学习研究能力，鼓励基层医师的探索

授人以鱼不如授人以渔。当发现阳性病例初步诊断后需追踪随访验证超声诊断准确性。符合引产的病例，征得患者与家属同意后，邀请上级医院一起进行病理解剖。对胎儿的解剖切面与超声切面对比[8]，病例与病理解剖对照，从而深化对超声解剖切面及疾病的认识和理解。使珍贵的胎儿病理解剖资源能共享共同进步。

鼓励基层医师去探索，去善于总结，通过总结发现：左室流出道（左室长轴切面）对室间隔缺损的检出率高过四腔心。三血管切面除了可以观察大血管数目异常、内径异常及血流异常外，还可以观察到胎儿胸腺有否过小发育不良。胎儿既有主动脉和肺动脉双重供血的肺部病变可考虑肺囊腺瘤和隔离肺同存。隐性脊柱裂可能仅表现为脊柱皮下局部脂肪层增厚等。总结积累经验反过来更激发基层医师浓厚兴趣，激发他们更进一步探索学习。

通过下乡基层医师培训，我们体会在胎儿产前超声培训中培养规范的操作技术、提高基层医师思维能力和学习主动性，不断总结，才能达到较佳的教学培训效果。让基层医师有能力及时发现胎儿异常的一些蛛丝马迹，减少漏诊，为提高出生人口质量把好关。

[1]陈爱军，任静，张美丽，等. 高龄孕妇胎儿出生缺陷情况分析[J].河北医药，2017，39（17）：2656-2658.

[2]李小鹏，乞艳华，韩东刚，等. 导师制在胎儿心脏超声进修生带教中的应用[J]. 中国继续医学教育，2015，7（22）：1-2.

[3]刘典美，邵伟光. 提高基层进修医师胎儿超声心动图教学效果的探讨[J]. 教学教育论坛，2015（40）：208-209.

[4]孙琳，何怡华. 胎儿超声心动图的教学探索[J]. 继续医学教育，2014，28（1）：91-92．

[5]刘晓伟，何怡华. 胎儿超声心动图临床教学经验浅谈[J]. 临床超声医学杂志，2015，17（3）：207-209.

[6]郑东平，李琳，杨波. 医学影像专业产前超声诊断实习带教的体会[J]. 临床超声医学杂志，2015，17（5）：351-352.

[7]黄宁，刘艳秋，袁慧珍，等.75例唐氏综合征胎儿的产前诊断分析[J].国际检验医学杂志，2016，37（3）：387-389.

[8]廖彩华，赖坚，卢楚红.超声显像检测胎儿心脏正常解剖结构数值的价值[J].中国医疗前沿，2013，8（12）：91-92.