乳腺影像诊断教学的实践与探析

史军华 史军丽 彭岚 李益华 杨志明

影像学是临床医学生的必修课，其中乳腺影像更是教学的难点；近几十年来，乳腺疾病增多及乳腺癌高发，乳腺疾病的定性和早期诊断变得愈加重要，其中，影像学检查起到重要的作用[1]。根据教学大纲与国家继续教育的要求，不同基础、不同专业的学生，教学目的各有侧重。如何通过乳腺影像诊断的学习，让学生们了解它、喜欢它、进而深入思考去钻研它、实现本专业的创造性发展，笔者有以下体会，和大家分享。

1 提倡乳腺教学的趣味性及个性化教学

乳腺教学可结合乳腺影像发展史中的趣闻或形象、充满美感的图像引入，巧比善喻，引入生活中熟悉的事物，由虚变实，使抽象的问题变得具体、更有助于理解和体会。对于部分定义如“结构紊乱区”“阳性导管征”难以理解，可以利用简笔画通过多媒体教学动画播放方式帮助学生动态观察、加深认识，增强课堂教学的趣味性，使学生在轻松快乐的氛围中掌握知识。趣味教学法能够获得学生的普遍认同[2]，但任课教师需要付出更辛苦的劳动。一是要精心设计讲题，如何把授课的关键点形象生动地讲解清楚。二是要不断拓展更新自己的知识，了解新技术、新进展。三是要熟悉授课对象，选择易引起共鸣的兴趣点。快乐地教育，尽量使受教育者在快乐中感受知识，而不是要使之成为一件令人苦恼的事情。同时，可针对学生的不同特长，因人而异地进行个性化的教学。充分发挥学生的主观能动性，有的学生有很好的课前预习的学习习惯，可了解其学习的疑难点进行重点详细地讲解。有的学生擅长网络学习，可问询其感兴趣的问题，收集优质网络资料共同学习。由老师思考、设计讨论主题，引导学生课后一起交流、讨论，深化对课堂知识的认识，让学生在主动参与中逐渐喜欢上乳腺影像的学习。

影像与临床专业我们普遍采取理论课与实验课1∶1教学，对卓越医师班选择性实行小组化基于问题（problem-based learning，PBL）的课堂教学[3]，教学效果理想。非影像专业学生重点在于让学生明确各种乳腺疾病诊断标准，各种检查方法的优势与不足、应用价值，以便选择合适的检查手段，掌握影像对临床的价值及指导意义。而影像专业的学生则更侧重乳腺疾病影像表现的诊断与鉴别诊断及其技术原理，以及如何实现图像采集的最优化，以解决临床需要。现有的多媒体教学模式，更大程度上方便了对大纲内容重点、难点的安排以及各种教学方法实践并予以随时反馈、调整，尤其是集体备课与教学督导听课意义重大，有助于乳腺教学的优化。

2 案例分析与提问题、促进思考，提高学生主动参与性

兴趣是最好的老师[4]，当学生对影像的学习产生兴趣时，会积极提出问题，进而充分发挥自主思考、主动学习的能力。他们会有“乳腺癌与浆细胞性乳腺炎影像各有何特点？如何区分？”的疑问，由此，开始对比、观察图像，与同学讨论、争论、查文献，结合临床及病理，逆向推理分析，思考，寻找区分的关键点。不知不觉，在自主学习中对疑难点有了新的感悟和发现，对这两种疾病有了更深刻的认识与更深入的总结。掌握思考技巧，学会独立思考[5]。将理论知识趁热打铁及时转换为实体演练，强化了对理论内容的认知与理解。

常用的教学法[6]包括互动启发式教育、诱导教学、鼓励教学、病例教学以及双语教学，多模式教学法的应用，能够调动学习热情，活跃紧张的学习气氛。而且在每个系统最后一节课的后半部分引进了病例导入式教学法（case based study，CBS），以典型或特殊病例为导向，通过对话、讨论、启发式教学，引导学生对实例中出现的各种问题进行深入思考、探讨，将理论知识与临床实践紧密结合，提高逻辑思维能力；不但能够丰富教学内容，引导和唤起学习者的学习兴趣，施教于无形，更有利于发挥教师和学生的主观能动性，能显著提高教学效果。另外，通过近5年的PBL教学，我们认为找到并提出需要被解决的好问题是成功实施教学的第一步，有深度、有广度的问题能够激发学生学习的兴趣和内在动力，给出思考、探究的方向，不仅让学生更好的理解和记忆知识点，更重要的是如何在临床上应用知识，最后通过独立思考、进行分析、组合、实践后，给出“自己的”答案。譬如：为什么毛刺肿块高度提示乳腺癌可能？局限性不对称致密可见于哪些情况？一个好问题会引导学生运用所学的理论知识，将解剖、生理、病理与影像联系起来，去探究影像特征的根源，并密切联系临床。最重要的是鼓励学习者提出自己感兴趣的问题[7]，制定自己的学习目标，而且通过团体协作主动实现这个目标，在对兴趣点的探究中拥有了自主设计、主动学习的能力。

3 实验室自主学习

除公开理论课与实验课课件外，我系还自主研发了完全与互联网对接的遵义医学院影像诊断技能实训仿真系统平台，教师在任意时间可以向病例库内增加典型及特殊病例图片，鼓励学生平时在学习理论课和实验课教学的同时，自己有计划地进行实验室学习，或学生可以随时随地利用手机查找、复习达到开放性实验教学的目的。比如，乳腺X线（钼靶）检查多为重叠影像，脱离解剖、病理学基础很难进行异常征象的区分，在乳腺疾病中应用广泛却存在软组织对比度不足的缺陷，临床阅片多使用专业显示屏而课堂PPT显示效果欠佳。但在实习中就可以自主通过调节窗宽窗位实现更清晰的显示。阅片实习是学员巩固、理解及记忆理论知识的重要环节。例如，乳腺癌的沙砾样钙化与纤维腺瘤的蛋壳样钙化在实践课得到清晰的认识与对比；而且多个病例可以展示乳腺癌的不同X线征象。大量、反复的阅片以及对比分析更有收获。PACS及RIS 系统的应用[8]，可供住院医师根据自身兴趣随时在网上调阅近6年内所有影像报告及图像资料，包括乳腺X线、MR、超声图像等其他检查资料以及病理结果，可相互印证，对比分析以及实现患者的跟踪随访[9]。实践课是对理论课程很好的补充，虽然要花费大量的人力和成本，但补充了理论课上因时间限制所致的影像图片资料的不足。与其它系统不同，乳腺疾病诊断与临床症状、体征密切相关，正常乳腺的影像表现因不同年龄、不同腺体类型、不同生理时期及检查技术影像表现差异较大。多种正常与典型病例临床与影像相关资料，既突出了重点又扩大了知识面，是理论课再认识的过程。在实验室里，可加深对细微结构及疑难点的观察、体会。通过这个循环学习使学生养成自主分析与总结的习惯[10]，学生在理论与实践结合中逐渐产生了创造性的思考，理解了各种乳腺疾病的诊断标准，学会不同疾病鉴别的分析方法，对所学影像学知识进行归纳总结，在学习中融会贯通，建立较为完整的医学影像学体验。

随着社会的进步，跨学科知识融合。只有持续不断的学习更新，选择更好的技术手段，才能跟得上日新月异的医学发展。学习者应尝试建立对自己有效的学习模式[11]，设置一定时期内自己的学习目标，寻求对自己有用的学习资源，充满好奇，永不满足，善于回顾，并合理评价自己的学习成就，更要鼓励学习者构建自己的学习体系。只有拥有会学习的能力，成为一个自我导向的学习者[12]，才能满足临床不断更新的需求，为患者提出更好的解决办法与创新手段，探索各种新技术、新课题，为临床提供更好的服务。同时，教师要以身作则，言传身教、潜移默化，使学生达到专业与综合素养并重，更好地造福于社会。