PBL联合CBL教学模式在儿外科住院医师规范化培训中的应用与探讨

住院医师规范化培训是医学毕业生完成医学院校教育后，在规培基地通过规范化、系统化的临床工作训练，掌握临床工作中所必需的医学基本理论、基本知识和基本技能，具备临床工作的基本素质和医师职业道德，是一个医学毕业生从学生成长为一名合格的医生的重要阶段[1]。当前我国面临儿科医师短缺的困境，平均每1 000名儿童只有0.43位儿科医生，儿科医生缺口达20万[2]。儿科疾病不同于成人，具有发病急、变化快、死亡率高的特点，这就要求儿科医生不仅要有扎实的理论知识、丰富的临床经验，还要具有强烈的责任心、良好的心理素质以及医患沟通能力。因此，儿科住院医师规范化培训培养儿科医学专业人才的重要措施，任重而道远。

以问题为基础的学习法（problem-based learning，PBL）和以病例为基础的学习法（case-based learning，CBL）同为导师指导下的小组讨论式学习，在近年来的高等医学院校教学中得到越来越多的应用。我院作为苏州大学医学院附属教学医院，成为江苏省第一批儿科住院医师规范化培训基地，在规培工作中将PBL联合CBL教学模式应用于儿外科住院医师规范化培训教学中，以期促进儿外科住院医师的临床能力培养。

1 PBL、CBL两种教学模式的特点

1969年麦克马斯特大学医学院首次提出PBL概念并实施操作[3]，该教学方法以问题为基础，以分组讨论为主要形式，通过大量的讨论激发学生自主学习的兴趣，改既往被动接受知识为主动学习吸收新知识，培养并提高了受训人员自主分析问题和解决问题的能力。在解决问题过程中，着重培养学生团队协作、沟通交流、创新发展的各种能力[4]。但PBL教学模式的不足在于：问题的合理设计存在诸多难点，包括基础知识的储备，对所涉及的多个学科交叉点理解深度等；提出问题、解决问题过程中需要收集整理大量资料，对于最初接触者而言难以找到重点，耗时耗力；对师资力量、教学场地、多媒体资源的要求高，实际操作中存在困难。

CBL的教学模式由美国哈佛法学院首先提出[5]，又被称为引导式探究方式教学。在医学院校临床教学的应用上因其所选病案来源于临床真实病例，极大的激发了学生自主学习的动力，提高了学生将书本上的理论知识转换为临床实践的能力。CBL侧重于学生临床思维的训练，参与者带着既定问题完成资料的收集整理工作，高效率的解决临床问题。但是，CBL常导致参与者自主学习动力不足，对参与者提升创新能力的帮助有限。

2 小儿外科临床规培教学的特点

小儿外科是临床医学中一个比较新的学科，从成人外科分离开来成为一个独立的专业。小儿外科的工作范围包括从围产期、新生儿出生到18岁所有的外科相关问题以及有关的医学教育和基础研究。内容涉及先天性畸形、肿瘤、感染性疾病和创伤，专业范围包括：普通外科、急症外科、骨科、泌尿外科、烧伤整形科、肿瘤外科、心胸外科、神经外科、新生儿外科等[6]。小儿从出生到成年需要经过一个不断生长发育的过程，器官的组织结构、生理功能随着年龄增长不断发生变化，即便同一年龄段的个体也存在很大的差异，这就要求小儿外科工作者必须对各个年龄阶段的独特性有所认识，对正常和疾病的状态要有一个动态的理解。小儿外科疾病从生理、病理、疾病谱等方面都与成人不同，而且具有动态的特点，治疗的远期效果和生活质量尤为重要，这些不同于成人疾病的特点给小儿外科住院医生规范化培训的教学带来一系列的挑战。

小儿外科知识点繁杂，培训不仅要让规培生理解并且掌握相关理论基础，还要求在临床工作中能融会贯通、灵活应用。传统教学模式侧重构建完善知识体系，对知识的综合运用效果欠佳。PBL和CBL同为构建主义学习理论[7]，强调以学习者为中心的教育理念，教学模式各有特点，联合应用两种教学模式，有效提高培训的效率，保证良好的培训效果。

3 PBL联合CBL教学模式在小儿外科规范化培训中的应用

小儿外科理论知识与成人外科存在很大的差异，查体复杂、治疗方法及药物种类繁多，导致规培生难以将所学知识与临床实践对应结合。在规培生最初进入小儿外科，带教人员可以根据教学内容及教学目标，选择一些典型病例进行整合设计成教学病案，实施CBL教学，在教学过程中积极发挥受训者的自主能力，让规培生通过查阅文献及认真思考来解决病案中的问题，通过小组谈论等形式对知识点进行强化学习。通过训练掌握相关疾病的临床知识，能够将临床知识与理论知识进行良好的结合，从而提升规培生发现问题，研究分析问题及最后解决问题的能力。后期逐步适时引入PBL教学模式，以问题为导向，通过各种途径收集与问题相关的学习资料，集中采取小组讨论的形式来解决临床问题。PBL教学法是促进发展受训者的主动学习的能力，让受训者在发现解决问题的学习过程中学会如何处理临床工作中碰到的实际问题，在学习、探索的过程中帮助受训者学会独立思考和学习，培养受训者的语言表达能力、逻辑思维能力以及批判性思维能力[8]。

4 PBL联合CBL教学模式存在的问题及解决建议

4.1 案例或问题的设计

问题或案例设计是PBL和CBL教学的关键，好的问题和案例能巧妙的整合小儿外科知识点，从各个方面增强规培生对知识点的理解。目前案例或问题设计或是过于简单，受训者一眼便知答案，无需太多自主学习；或是太复杂，涉及面太广太杂，受训者无法将庞杂的信息整合，都无法达到预期的教学效果。以上问题的解决需要教师对本学科教学目标和思路有清晰认识，需要密切结合本学科的病例特点，不能生搬硬套外国或者其他学科的案例及问题。

4.2 培训教师和受训人员

培训教师方面：在PBL及CBL教学模式的实施中，问题、案例的设计对教师提出了更高的挑战，教师要有扎实的专业知识，要能够预见教学过程中出现的各种问题和“状况”，引导学生进行积极、主动、平等的合作交流及研究讨论，保障整个教学过程的顺利进行，达到预定的教学效果[9]。解决的方式是教师要加强专业学习，除了扎实的理论知识储备，还需要灵活应用各类教学方法。院方要定期组织课程参与教师参加教学培训，观摩国内、外优秀的公开教学示范课等。定期组织培训教师进行课程研讨，特别是在教学设计、效果评价及组织形式上进行交流，取长补短共同进步。

在受训人员方面：我国传统的教学模式中教师是知识传播的主导者，学生被动接受知识[10]，PBL和CBL构建主义教学模式强调自主学习，教学过程中重视培养参与者积极性、团队合作精神、逻辑思维及语言表达能力。整个过程教师只是主持人或旁观者的作用，不起主导性作用。学生最初可能没有头绪，不知从何下手。解决的方式：首先教师要告知学生PBL、CBL的整个流程，指导学生获取资源的方式。其次对参与度不同学生因势利导、给予不同的指导，通过建立完善的评价体系进行考评，约束消极参与者，督促其积极参与教学，鼓励学生之间互相帮扶，共同进步。

4.3 配套资源

PBL联合CBL的教学模式需要更多的教学资源：讨论前的资料准备、后续的验证、最新文献的调阅都需要完备的线上及实体图书馆等硬件条件的辅助；实施场地的布局、打印设备的配备、及时有效的进度追踪等都有别于传统的教学模式，使得新的教学模式开展存在困难。解决方式：首先需要相关部门加大投入，配备适合的硬件。其次可以充分开发目前功能强大的手机终端，可以通过手机建立移动网络平台，在课程实施的不同阶段能实现资源共享、实时追踪记录课程进度。

4.4 评价体系

PBL和CBL教学模式注重能力培养，考察的结果不仅限于考试单一的模式，还应包括案例或问题分析得到的最终结论，查阅的资料的广度，讨论中思维的条理性、系统性和逻辑性等，考察形式多样化，可以是病例小结、病案论述、PPT作品等。随着信息化技术的迅猛发展，不久的将来可以建立移动大数据平台，每个受训者在案例分析或者解决问题的过程中，文献检索、整理、分析过程等过程均通过平台进行记录转化为评价，真正将培训教学评价完全融入到学生的整个学习过程中。

PBL联合CBL教学模式在儿外科住院医师规范化培训中，培养了受训者知识整合、终身学习的能力[11]。联合应用两种教学方法提出问题，查找学习资料，通过讨论分析、专题讲座等方法进行教学，做到从临床到理论再回到临床的闭合环，达到理论联系实践，实践加深理论的良性循环。这种联合教学模式帮助受训人员提高发现问题、分析问题和解决问题的能力[12]。在未来的培训工作中，我们将不断学习改进，借鉴其他院校经验的同时结合我院实际情况，合理安排选择不同的教学形式，争取做到优势互补，促进教学培训效果的进一步优化，培养更多优秀的小儿外科医师。