头颈部解剖学在整形外科中的教学方法探讨

谈伟强 张丁叮 胡艳艳 郑彬 赵婉意 陈春野 施帮辉 方青青 王晓凤

美容手术后效果欠佳甚至毁容，注射填充后因误入血管而导致皮肤坏死甚至失明，都与整形外科医生是否熟悉头面部局部解剖有关系。头颈部整形美容手术、面部注射美容、面部神经阻滞麻醉等都要求术者具有扎实的头颈部解剖知识，这是精准手术和减小并发症的基础。为此，文章对头颈部解剖学在整形外科中的教学模式进行了初步探讨。

1 头颈部局部解剖学的教学要求

局部解剖学（reginal anatomy）是按局部分区来研究人体器官形态、位置、毗邻层次、体表标志和投影等的科学[1]，是一门在医学生教育中连接基础和临床的课程。医学生通过对基础解剖结构的系统理论学习，为日后临床工作做好理论支持。

头颈部局部解剖学是开设于部分医科院校在研究生培养阶段的课程，相比起本科生局部解剖学的教学，拥有课程内容专业性强，课时安排相对宽松，学生基础好，临床适用性好的优点。

1.1 一般要求

局部解剖学教学的一般要求为让学生了解解剖学分区、熟悉基础解剖结构与功能、掌握重点解剖结构与功能、熟悉尸体解剖操作等。

头颈部局部解剖学的开设对象包括耳鼻喉专业研究生、口腔专业研究生、颅脑外科研究生、整形外科研究生等。专业性及学生综合素质的提高对头颈部局部解剖学课程的开展提出了新的要求，即如何更好地与临床实践相结合。

1.2 整形外科的教学要求

整形外科（plastic surgery）是一门新兴学科，是一门专业性强、涉及面广泛的三级学科，是一个要求理论知识与临床实践和操作技能密切结合的学科。此学科特点是通过掌握整形基本原则可以因地制宜设计不同的手术方案和治疗方案，没有固定手术方式。手术治疗的灵活性和创造性要求在制定治疗方案时反复比较不同的方法，择优选择[2]。整形外科的原则相对而言比较简单，但实际内容却是繁杂琐碎，交叉牵涉甚广；整形外科所涵盖的疾病往往跨越多个解剖区域，与多个专科存在交叉融合，甚至涉及到物理、化学、生物技术等许多非医学专业，而且这种趋势还在不断发展加强，这使得整形外科逐渐向更深的专业化方向演变，教学中仅凭单个学科和个人的知识结构，其局限性显而易见[3]。这使得整形外科人才的培养面临诸多困难和挑战。张曦等总结在整形外科专业学生培养中的有效带教方法有：（1）相关基础理论的学习；（2）教学查房、病例讨论与读书报告；（3）手术带教；（4）学术活动；（5）技能培训；（6）专题授课[4]，这些培养方法有着互相交叉、互相促进的关系，在基础理论学习过程中引入病例、带教都是可以推动学科发展和学生学习热情的举措。

头颈部手术和治疗在整形外科中占据很大的比重，对头颈部解剖结构知识的了解是每一个整形外科医生的必备素质之一，是基础理论学习中重要的一环，也具有连接临床的作用。如面部大面积复合组织缺损和严重畸形的修复重建是整形外科面临的重大难题之一。其难点在于：面部外形体现个人特质，在社交活动中发挥着极为重要的作用；面部器官形态特殊、呈现三维立体结构；还具有维持视听、呼吸和进食等功能的五官。因此，面部重建的要求高于身体其他部位，即不仅考虑创面覆盖和功能恢复，而且注重对形态和轮廓的美学重塑[5]。

也由此，头颈部的整形外科手术和治疗对整形外科医生的理论知识储备和实践水平提出了更高的要求。这就需要在解剖学教学中紧密结合整形外科临床，不仅需要更多涉及整形外科操作中的浅表结构，而且需要讲解这些结构与手术、注射的联系，让理论与临床更巧妙的结合。

2 头颈部局部解剖学在整形外科教学中的作用

局部解剖学是外科手术的基础，而外科手术则是局部解剖学知识的临床应用[6]。整形外科操作种类繁多，新技术、新方法层出不穷，教学任务颇为繁重，头颈部局部解剖学作为整形外科中最基础也是最重要的解剖学习任务，对于整形外科教学的发展创新具有引领和奠基石的作用。实际临床中，虽然患者面部的畸形、肿块、缺损、改变等有所不同，解剖学亦有可能有所变异，但是绝大部分患者的解剖层次、解剖走行是大同小异的，熟练掌握解剖结构不仅是为了更好的完成治疗和手术，也是为了更好防治并发症、完善术前准备和术后护理。整形外科临床能力的培养离不开对于解剖结构的充分认识。在充分认识解剖的结构基础上进行结合临床实践的教学，对于整形外科人才的培养有着长远的意义。

掌握扎实的头颈部解剖学知识，可以精准地进行切开、分离、止血和缝合，从而提高手术效果，患者和求美者的满意度会大幅度提高。也能避免很多并发症的发生，比如：隆鼻时假体置于皮下则假体会活动，而置入鼻背筋膜下且破坏骨膜后假体固定非常好；熟悉上睑提肌的解剖，才能在上睑提肌折叠矫正上睑下垂的手术中游刃有余；颞部解剖层次复杂，注射玻尿酸或脂肪时需要在正确的层次并避开血管，才能避免血管栓塞。

3 传统教学模式面临的困难

传统的局部解剖学和外科学教学，其最大的弊端是彼此脱节，相互割裂在局部解剖学教学过程中，学生不清楚局解知识的临床应用价值，学生的学习大多围绕老师的思路和教科书的内容在被动、机械的氛围中进行，很难激发强烈的求知欲和成就感，待到接触临床真正需要用局部解剖学知识来指导手术操作时局解知识基本忘记[7]。传统的教学模式目前仍广泛应用于各大高校的解剖学课堂，传统模式有其充分的适应性和简便性，但在新的教学模式不断展开、新的教学要求不断提出的情况下，传统教学模式面临的困难也很多：如学生操作机会少，很少讲到与临床操作的联系，学生较为局限的操作不能应用于临床实践，以及部分学生兴趣不足而不愿积极操作等[8]。在传统教学模式中吸取经验，推陈出新，循序渐进，是大势所趋。

而在整形外科的教学方面，存在着课时有限、教材内容滞后、教学形式单一枯燥等特点[9]。传统的教学方式主要采取以教师为中心的课堂讲授模式，这种方法固定了学生从疾病到症状的思维模式[10]。同时美容外科的医疗技术日新月异，对于医学生来说，整形外科教材的缺乏及内容的滞后，增加了医学生学习整形外科的困难[11]。我们充分了解到整形外科教学新模式的探究不仅仅是对于学习模式、学习工具创新的要求，也是对于学习素材库扩大的要求。

4 结合临床的头颈部局部解剖学教学模式

随着信息化的发展，“翻转课堂”“基于问题的学习（PBL）”“微课”等新的教学方法应运而生，这些新方法也引起了国内教育学者的广泛关注[12]。而头颈部局部解剖学和整形外科教学的特殊性则要求更具有直观性和临床导向的教学模式。

结合临床实践的头颈部局部解剖学教学模式是整形外科研究生教学中的一种精准模式，是一种在理论知识学习的基础上精准结合临床需求的教学模式，具有专业性强、实践性强、生动性强的优点，解决了传统教学模式面临的困难。

4.1 传统局部解剖学课堂的理论学习

理论学习虽然略显枯燥，但对于整体知识体系的构建是必不可少的。在理论学习的课程中，前文提及的头颈部局部解剖学的相关专业集中授课。通过从颅脑、眼球及眶周、鼻、耳、颌面、颈部等分区授课，从血管、神经、肌肉、皮肤等结构授课等的具体方式来系统构建学生对头颈解剖的认识。同时，可以在课堂上应用方便的视频、手机APP、电脑软件等来更好的展示头颈部结构，通过口诀、图像、视频等来加深记忆。类似的理论学习方法已有较多的累积经验，在此不再赘述。

4.2 针对整形外科专业的局部解剖学教学

在课时允许的情况下将各专业学生（如耳鼻喉专业、口腔专业、颅脑外科、整形外科）分开，进行更具有针对性的教学。对于整形外科专业的教学，以面颈部神经血管肌肉分布、面颈部皮肤纹理层次分区，眼睑眶周组织层次、唇腭的发生发展等为重点。选择通过面部神经的分布以及特殊解剖结构结合来讲解整形手术中局部浸润麻醉或阻滞麻醉的操作；通过面部肌肉纤维和皮肤皮纹的走行方向来讲解整形手术中选择合适切口的知识；通过鼻部具体的解剖结构来讲解鼻部手术操作；通过皮肤层次皮瓣分类来讲解整形外科手术皮瓣转移修复的操作。同时，整形外科临床工作中常见到患者疾病诊治范围不属于本专科范围，充分了解解剖结构有助于鉴别疾病和患者的转诊。

突出整形外科的特点和难点，将研究生阶段的基础课堂专业化、临床化，结合临床实际、强调临床需求、培育临床思维。图片、模型、3D技术、VR技术都可以在这里得到应用，让学生更立体的学习，也是对学生技术能力的培养，更可以让学生自己动手从课本知识着手，应用电脑技术来创造自己的课件素材。

4.3 结合临床实践的局部解剖学教学

整形外科由于目前多为研究生招生并且规模较小，对课程的实用性、适用性要求较高，同时也对课程的授课方式改变的需求也较大。密切结合临床的头颈部局部解剖学的教学模式是我们认为的能较好解决这一需求，并且培育出优秀的整形外科医生的一种模式。该模式的特点是将整形外科临床医生和临床操作引入到课堂中，整形外科临床医生成为授课教师的一员甚至是主讲者，整形外科预备人才更针对性的参与到课程当中，应用多样化的课程素材和新技术，将课堂变得生动且专业。

例如现在热门的注射美容是整形外科的一个热门方向，将皮肤肌肉血管的解剖结构与注射美容的部位进行结合，方便记忆的同时也利于加强学生的参与感和积极性；可以在面部模拟注射美容的操作方法，注射美兰后切开追踪其真实注射层次和范围，以及判断是否会误入血管。或将眼睑眼眶结构的讲解结合到具体的眼部整形美容手术过程中，包括麻醉层次、去皮去脂范围、缝合方法等，给学生充分的记忆点和记忆唤醒点；模拟上睑下垂矫正手术，折叠上睑提肌或形成额肌瓣后，原位切开观察上提的解剖学结构和上提的效果。学生在临床中比较关心的手术及治中并发症，如脂肪栓塞、脂肪液化、表情僵硬等都可以从具体头颈部解剖来演示和解释，可以丰富课堂的内容层次，提升课程的实用性，激发学生的学习热情，便于学生掌握。

在这一环节，我们推荐将3D模型动画、实物立体模型、手术视频、院内临床带教或手术带教充分应用结合到授课中，增强课程内容的丰富性和趣味性，培养学生的临床动手操作能力，毕竟真正的实际操作是容错率极低的。

授课的过程需要对教学效果进行考核，理论考试+操作考核是常规的检验教学成果的方式，最好将平时活跃性、模型制作技术成绩等也加入到检验的选项之中，增加成果检验的科学性和多样性。

4.4 实际教学中的可应用技术

如今社会信息技术日新月异，可以在实际教学中应用的具体技术和方法也具有很大的选择空间。如“五位一体”临床技能教学模式（即将案例教学方法、模拟人仿真教学方法、情景模拟教学方法、床边教学方法，客观结构化临床考试方法进行结合，以模拟-实践-再模拟-再实践的培训，并在培训结束后进行客观结构化临床考试（OSCE）的立体教学模式）[13]，该模式具有较强的可操作性和较好的教学反馈形式，对于头颈部局部解剖学课程教学方法的拓展及教学质量的评估有参考价值。又如CT三维重建技术在整形外科领域的应用，其范围包括手术设计、术后预测和疗效评价等方面，能直观和立体显示机体组织二维解剖结构及其相互关系，同时随着现代医学科学技术的发展，三维螺旋CT重建技术在整形外科其他领域如乳房整形及软组织扩张等方面发挥着重要的作用[14]。CT三维重建技术在头颈部解剖的教学中有着广阔的应用前景，在骨骼血管畸形结构的认识、面部异物或肿物的定位等方面有着指导作用。

在课程中引入多种教学经验和教学技术，可以锻炼教师的教学能力，可以培养高科技高层次高水平的人才，寓教于乐，让教学焕发新的生机。

5 目前模式推广遇到的困难

目前，该模式在推广过程中的困难主要有以下3个方面。

5.1 授课素材的收集和选择问题

头颈部局部解剖学的课程内容繁杂，而课程课时数有限，如何收集最能体现临床适用性的素材（包括但不限于图片、视频、模型、三维可视化系统等），并且选择最具有临床代表性的材料是目前面临的一个问题。

5.2 授课教师方面的问题

解剖学教师不熟悉整形外科临床操作，而整形外科医师很少参与实体解剖，两者配合方式、课时的分配、课上的互动方法、课下的素材收集也有新的要求。

5.3 学生方面的问题

该教学方法需要学生对整形外科的头面部临床操作有所了解，如果熟悉整个手术过程、术后效果和并发症，则这种教学方法的效果将会更大。这就需要学生多接触整形外科临床实践，并在课前课后进行更多的理论学习。

6 结论

综上所述，密切结合临床实践的头颈部局部解剖学教学模式在整形外科学生的培养中，具有提高学生兴趣和主动性的益处，也有利于培养研究生的临床思维和提高临床能力，同时也为其他相关专业的教学模式提供思路。我们也考虑到目前模式遇到的困难，认识到改变传统学习模式是一个漫长的变化和积累的过程，我们希望通过头颈部局部解剖学课程的经验，在其他课程方面有所推广，这不但能增进一批教学人员的进步，也可以在培养优秀的医学人才方面贡献一点力量。立足现实条件，不断改进创新，相信这教学模式具有广阔的前景，更需要我们突破性、灵感性的探索和完善健全。