改进肿瘤专科护士临床护理培训路径的实践及体会

曲靓靓 王晶 李红玉 李忠秋

专科护士（clinical nurse specialist，CNS）是指在护理专业的某一特殊领域内，通过学习和实践达到硕士或博士水平，具有较高的专门护理知识和技能、丰富的临床实践经验的专家型临床护理人员。我国原卫生部 2012 年工作重点中提出：探索建立CNS培训制度，加强重症监护、急诊急救、血液净化、肿瘤和精神护理专业的培训基地建设，体现了国家对专科护理工作的重视。根据中国护理事业发展规划纲要（2011—2015年），建立专科护理岗位培训制度是一项重点任务；加大包括肿瘤在内的五大专科护士的培养，是七大重大工程之一；纲要要求，专科护士培训要结合实际需求，注重培训质量和效果[1]。肿瘤专科护士（oncology nurse specialist，ONS）是CNS 的专科领域之一，是为肿瘤患者提供临床照顾支持的多专业合作团队中最核心的力量。肿瘤专科护士在肿瘤预防、护理、康复、健康教育等领域中起着举足轻重的作用[2]。在美国，肿瘤科护士也必须通过肿瘤护士认证委员会的考试才能在肿瘤科从事注册护士的工作[3]。日本、加拿大、英国、新加坡，我国香港地区、台湾地区等均已相继开展了肿瘤专科护士的培训。我国的肿瘤研究领域，随着手术治疗、化学治疗、放射治疗等新药物、新技术的不断应用，ONS逐渐产生并发挥着不可替代的作用[4]。目前我国内地肿瘤专科注册护士的培训和认证处于起步阶段，对肿瘤专科护士概念不清，往往把在肿瘤专科医院或者综合医院的肿瘤病房工作的护士称为肿瘤专科护士，缺乏权威认证。对此应尽快建立行之有效的培养模式，建立统一、完善的认证体系。随着护理事业发展纲要的颁布，肿瘤专科护士的培训在全国范围内广泛开展，培训耗费了大量的人力、财力、物力，但培训效果是否符合现代护理专业发展的需要，是卫生行政部门、培训管理者面临的主要问题[5]。我院为三级甲等综合医院，医科大学附属医院，其中肿瘤科有八个病区，350张病床，护理人员96人。为培养出具有高水平的专科护理理论、丰富的临床实践经验的专家型护理人员，促进患者的康复与健康，并推进护理学科的专业化发展，本研究在改进肿瘤专科护士临床护理培训模式方面进行了创新探索，取得了满意效果，现报告如下。

1 培训对象

选择由各肿瘤病区推荐的护士30名，培训时间2018年3－6月，全部为女性，年龄28～40岁，均具有本科及以上学历，并有5年以上肿瘤科护理工作经验。其中，副主任护师3名，主管护师14名，护师8名，护士5名。全部对象均经科室及护理部审核，工作认真、积极向上，爱岗敬业。

2 培训目标

本研究目标在于培养出具有高水平的专科护理理论、丰富的临床实践经验、较强的语言沟通能力、扎实的科研能力、较高的职业道德素质及人文关怀素养的专家型护理人员。由于肿瘤患者临床护理要求的特殊性，本研究中要求培训对象经学习后能做到：（1）承担普通专科护士的5个基本职责：临床护理、临床管理、教育、护理顾问及临床研究。（2）承担肿瘤专科护士的特殊职责：① 肿瘤预防。能通俗易懂地进行预防宣传，使公众获得癌症相关的信息及知识，承担起公众癌症早发现、早预防的健康教育责任；② 癌性疼痛管理。能够对患者进行疼痛评估、保证止痛治疗的顺利进行、缓解癌痛给患者带来的痛苦。③ 放疗、化疗及生物治疗护理。掌握肿瘤化疗的适应证、毒副作用、化疗相关监护及护理技术等。④ 协助患者决策。肿瘤患者护理路径包括相关诊断检查、治疗方案选择、多学科会诊、康复建议及指导、随访、出院后护理等，ONS 应能够给予癌症患者进行相关的临床决策指导及支持。⑤ 心理及精神支持。癌症患者常存在焦虑、恐惧、抑郁等精神问题，ONS应能够及时发现患者的异常精神活动并进行心理干预，改善其心理社会状况，进而改善其身体健康状况。⑥ 随访。肿瘤患者的随访在监测病情进展、延长生存期方面起着关键作用，ONS 是医疗工作者及患者均认可的随访指导者；⑦ 临终关怀。癌症患者死亡率较高，ONS 应能够执行姑息治疗及安宁护理等临终关怀的护理对策[6]。

3 培训内容

“ONS临床护理培训模式”的理论课程和临床实践培训内容包括理论课程160学时，临床实践160学时。理论课程利用业余时间集中学习，工作日将培训护士分配到各个肿瘤病房，由专门的带教老师负责专科临床护理教学，以提高肿瘤专科护士的综合实践能力。

理论课程包括：（1）肿瘤的流行病学与发展；（2）肿瘤患者的心理护理和人文关怀、家庭支持；（3）化疗操作与职业防护新进展；（4）化疗药物毒副作用的临床表现、作用机制及护理要点；（5）肿瘤患者的静脉管理，如静脉的评估与选择、中心静脉置管（CVC）及经外周中心静脉置管（PICC）的护理、持续性化疗的应用及护理；（6）肿瘤患者化疗期间的营养支持、康复治疗、生活质量测评；（7）癌痛的规范性治疗与护理；（8）出院后的病情监测；（9）肿瘤患者的姑息处理及临终关怀等。

临床实践包括：（1）肿瘤患者的病情观察、症状处理；（2）放疗、化疗、生物治疗的临床观察及护理；（3）化疗患者的静脉管理及输液监护；（4）肿瘤专科新技术、新业务的学习；（5）胸腔、腹腔、心包腔穿刺置管术中配合、术后护理；（6）中心静脉置管（CVC）及经外周中心静脉置管（PICC）的应用及维护。肿瘤专科护士培训中，PICC置管操作培训是很重要的一节需要理论联系实际的课程[7]；（7） 癌痛的评估、规范化处理原则及具体实施等。

4 培训形式

采取专家讲座、护理查房、护理病历讨论、情境演练的形式，理论与实践相结合，对所需培训内容进行讲授、训练与强化。

4.1 专家讲座

专门邀请肿瘤专业护理方面的资深专家定期举行讲座，讲授相关的理论课程，并解答培训实践过程中遇到的问题。

4.2 护理查房

每天进行护理查房，听取患者主诉，询问相关问题，并进行护理查体，使学员详细了解患者的基本情况、阳性症状及体征、阳性检查化验结果、主要用药、特殊治疗的护理措施、现存的护理问题等，并以提问的形式强化学员对相关知识的记忆。

4.3 护理病历讨论

每周一次进行护理病例讨论，按照相关诊断检查、治疗方案选择、多学科会诊、康复建议及指导、随访、出院后护理的护理路径进行探讨，使学员对肿瘤患者的护理流程形成一个完整的认识，能够发现并解决护理实践中的问题，培养其“以患者为中心”的护理思维。

4.4 情境演练

定期进行情境演练，培养学员的语言沟通能力、动手操作能力、独立解决问题的能力以及处理急重症的应变能力。

5 考核评价方法及结果

培训结束后，对学员进行理论笔试考核、操作技能考核、制造情境现场综合素质考评。理论笔试考卷由考核评审专家组根据培训内容制定，操作技能的考核是由学员抽取两项技能进行实践操作，综合素质考评的考评则是通过制造情境现场进行实践模拟。本研究中，30名学员的理论笔试和操作技能考核均合格，29名学员情境现场综合素质考评合格，三项考核通过率分别为100%、100%、96.7%。

6 体会

与其他病种的患者不同，肿瘤患者在身体上和心理上都有其特殊性。肿瘤患者尤其是晚期癌症的患者病情复杂，常为多系统疾病的混杂，治疗手段多样，此外，肿瘤患者的心理状况会严重影响其治疗的依从性，焦虑、恐惧、抑郁等负面的心理活动会显著影响治疗效果。在掌握人文关怀的基础上，能有效地与患者进行沟通，增加患者的心理支持和克服疾病的信心[8]。因此，ONS除了要具备更加全面的护理知识，还应具备及时发现异常精神活动并进行心理干预的能力，保证治疗的顺利进行，提高治疗效果。实践带教时要求带教老师重点指导护士建立良好的护患关系，“从患者需要出发”满足其合理要求[9]。

本研究将肿瘤专科护理的理论知识更系统的重组，保证学员经过培训后能具备先进而全面的肿瘤护理专业知识，能够给予患者合理的营养学及心理学的指导建议。另外，专科护士在各自的病区承担着化疗方案的正确执行及肿瘤的靶向治疗等高风险的护理技术操作[10]，及时进行操作练习，促进理论向实践的过渡，使二者有机结合，高效率地提高学员的技能；病例讨论及情境演练培养并强化了学员的临床护理思维，更加清晰而熟练地掌握临床护理路径，提高其综合素质。培训结束后，学员以非常高的合格率通过考核，说明本研究“ONS临床护理培训模式”取得圆满成功。

1986 年美国护理协会确定了专科护士的 4 个主要角色功能：临床专家、教育者、顾问、研究者角色[11]。临床护理路径教学法提高了专科护士的护理综合素质，增强了专科护士的临床实践能力，优化了教学资源配置，培养了专科护士的独立学习能力及团队精神[12]。实践证明，本研究“ONS临床护理培训模式”可以培养出具有高水平的专科护理理论、丰富的临床实践经验的ONS，能提高肿瘤患者的治疗效果，延长患者生命，提高患者的生活质量，发展医院肿瘤护理事业，更好地为患者服务。