内镜下自膨式金属支架植入术治疗食管恶性狭窄的效果研究

宋孝辉，姜路云，范光学，咸洪震，卞刚

（1.即墨市人民医院 消化科，山东 青岛 266200；2.即墨市人民医院 重症医学科，山东 青岛 266200）

0 引言

随着临床对食管癌的研究不断深入，手术治疗方法也日趋完善，但依然有部分患者在确定为食管癌时错过最佳治疗时机，全世界范围内，食管癌5年存活的几率大概有10%-25%左右[1]。吞咽困难为临床主要表现，多数患者存在食管纵膈瘘、食管气管瘘等诸多并发症，不利于患者预后[2]。临床中，自膨式金属支架应用十分广泛，能够帮助患者改善吞咽困难表现，减少住院天数，提升生活质量，同时还能对食管癌性瘘进行有效封堵。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为我院102例食管恶性狭窄患者，于2010年08月至2017年08月间收治，其中有66例男性研究对象，36例女性研究对象，年龄33-90岁，平均（64.5±11.9）岁。经胃镜检查予以确定，其中43例腺癌，59例鳞状细胞癌；均已失去手术治疗时机。吞咽困难分级：即0级（可进食任何食物）、1级（可饮用软食）、2级（半流质食物）、3级（流质食物）、4级（无法进食）。102例患者术前吞咽困难为（3.6±0.6）级。102例患者中有20例伴有食管气管瘘，3例伴有食管纵隔瘘，79例不伴有癌性瘘。

1.2 方法

所有患者入院后均予以内镜下自膨式金属支架植入术治疗。术前予以胃镜检查，按照食管狭窄状况选择适宜的金属支架，对病变上下均可以覆盖20 mm即可，若病变范围较长，则选择2个金属支架。术前常规胃镜探查，将胃镜置入并越过食管狭窄段，到达胃窦，通过活检孔道，将导丝导入至胃内，胃镜退出，导丝留置。把支架送入植入器，再次进胃镜至梗阻段上缘，沿导丝将支架植入器抵达狭窄段，调整胃镜位置，使胃镜前端位于距离狭窄段上缘2 cm处，助手从患者牙垫处固定胃镜，再次进支架植入器，并微调胃镜左右旋钮，通过胃镜可观察到食管支架随支架植入器推进而移动，直至见到食管支架上缘后，调整胃镜及食管支架推送器位置，使食管支架上缘位于狭窄段上缘2 cm处，打开食管支架末端固定器，释放支架。释放过程中，食管支架位于胃镜视野内，并可随时通过整体移动食管支架推送器进行位置调整，确保支架上缘始终位于狭窄段上缘2 cm处。支架释放位置得当后，退出胃镜及导丝、支架推送器。再一次进胃镜检查支架释放程度及植入位置是否得当，如果位置不合适，可通过异物钳抓住食管支架上缘，将支架取出后，按上述方法重新植入支架。

1.3 统计学分析

将所得数据录入SPSS 21.0软件，予以统计分析。率（% ） 为计数资料，用卡方比较组间差异；（±s）为计量资料，用t比较组间差异。以P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 手术治疗结果

全部患者均顺利完成手术，成功植入支架。102例食管恶性狭窄患者中，病变长度6-10 cm的患者有75例，接受了一枚长度约为10-12 cm、直径20 mm的金属支架对病变位置进行覆盖。14例病变长度＞12 cm而接受了2枚金属支架置入。有13例患者接受了多次金属支架置入。术后吞咽困难分级（3.6±0.6）级较术前（1.2±0.3）明显下降（t=36.133，P＜0.05）。手术时间18-40（22.5±5.6）min。

2.2 手术并发症

术后有15例患者发生并发症，发生率为14.71%。其中5例疼痛，4例支架移位脱落，3例出血，1例反流性食管炎，2例瘘口封堵不全。

2.3 随访结果

术后有96例患者获得完整随访，随访率高达94.12%。随访时间5-50（19.2±3.3）个月。随访期间发现5例新发食管气管瘘，30例肿瘤生长到支架下口或伤口而引起再狭窄，均再一次接受内镜下自膨式金属支架植入术治疗。随访96例患者发现，其生存期为1个月-4年，平均生存期为（2.2±0.7）年。

3 讨论

大部分患者到医院检查时，疾病已处于中晚期阶段，加上患者年龄大，存在着诸多慢性基础疾病，如循环系统、呼吸系统疾病等，行手术治疗具有较高的风险，对患者安全健康带来了严重的威胁。自膨式金属支架植入术操作安全、方便，效果显著，无死亡、致命性大出血以及穿孔等严重并发症[3]。在帮助患者缓解吞咽困难的同时还能对瘘口进行封堵，以免肿瘤向着腔内生长，预防感染，是临床治疗食管恶性狭窄最为有效、安全的方法[4]。此次研究中，结果发现102例食管恶性患者均顺利完成手术治疗，成功植入支架，无手术死亡、操作失败病例，无一例致命性并发症。术后患者的吞咽困难级别均得到显著缓解，伴发食管气管瘘患者术后饮水进食未出现呛咳。术后7 d内4例患者再次发生进食梗阻，复查胃镜发现支架移位脱落，另外还包括术后疼痛5例，3例出血，1例反流性食管炎，2例瘘口封堵不全。术后疼痛是由于支架扩张、食管肌层受扩张撕裂，导致食管壁受压，少部分患者由于支架与食管入口相接近而产生疼痛，难以耐受[5]。出血并发症较为常见，大部分是因为支架扩张期间的食管壁受损而引起出血，植入支架后可机械压迫食管壁，并达到止血的目的，术后口服黏膜保护剂及止血药物，患者出血现象均可得到缓解[6]。瘘口封堵不全或是支架脱位移位的患者，经内镜下选择异物钳，对支架边缘进行提拉，将支架回收，再次通过胃镜，在合理位置释放支架，可取得良好的效果。随访期间发现5例新发食管气管瘘，原因分析：放射治疗导致组织坏死；肿瘤向外侵蚀；支架边缘与食管壁产生摩擦。纵膈、肺部感染而产生癌性瘘，导致患者恶病质、高烧、死亡、紊乱水电解质[7]。对此，针对内镜下自膨式金属支架植入术后新发的癌性瘘患者，应当再一次植入支架治疗，将瘘口尽快封堵，以免纵膈、肺部遭受感染。本次研究中获得完整随访的96例患者中，其生存期为1个月-4年，平均（2.2±0.7）年。

总而言之，内镜下自膨式金属支架植入治疗食管恶性狭窄，是一种非常有效且安全的操作方法，能够帮助患者改善吞咽困难表现，促进生活质量提高，且术后并发症率较低。针对狭窄段较长的患者，可考虑单次双支架植入。术后发生的新发癌性瘘，应当再一次接受支架植入治疗，以延长患者存活期。

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[7] 王亚杰,李红国,王亚楠.食管支架置入治疗中晚期食管癌36例临床观察[J].中国现代药物应用,2015,9(20):30-31.