乳腺癌患者术后下肢深静脉血栓形成临床分析

梁 婧

厦门大学附属第一医院乳腺外科，厦门 361009

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，根据国际癌症研究机构的统计，全球每年新发乳腺癌患者超过138万[1]。根治术治疗能够达到良好的治疗效果，但是因为手术创面较大，患者术后需要长时间卧床休养，容易导致患者下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis， DVT）。DVT是指血液非正常地在深静脉内凝结，进而对静脉腔造成阻碍，如果不能够得到及时地诊断与处理，可能会危及患者的生命。本文主要对乳腺癌患者术后下肢DVT的原因及治疗方法进行临床分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共选取了2015年1月至2017年1月本院收治的女性乳腺癌患者500例的临床资料。患者年龄21～77岁，平均年龄（45.69±0.28）岁；乳腺癌改良根治术400例，单纯乳房切除术79例，保乳根治术21例。根据患者的实际情况，应用标准新辅助化疗或者术后辅助化疗。在完成手术治疗7～49 d（平均19.6 d）后，经过超声诊断发现，共23例患者发生DVT。

1.2 方法

1.2.1 乳腺癌术后DVT发生原因

患者自身因素：伴肥胖、高龄等因素患者，可能因术后运动缺乏、活动功能减退等，导致下肢静脉回流速度减慢，下肢局部血液处于高凝状态，进而增加患者的DVT发生风险。手术因素：乳腺癌手术时间过长，容易加剧乳腺癌患者的机体应激反应，导致患者静脉血管壁受损，凝血系统持续激活；化疗：乳腺癌患者多采用手术联合化疗方案，化疗中所使用的药物可能引发静脉血管收缩，或形成细胞损伤，导致乳腺癌患者下肢静脉血管中，大量沉积纤维蛋白、血小板，为DVT的发生提供机会。术后长期卧床：乳腺癌患者可能因术后疼痛、体质欠佳、留置管道等因素影响，不愿下床活动，随着卧床时间的延长，乳腺癌患者下肢静脉回流速度逐渐减慢，进而增加其DVT形成风险。

1.2.2 DVT治疗

常规干预：告知患者保持卧床休息，抬高患肢。溶栓治疗：于超声引导下，于患肢外踝处切开小隐静脉，置入溶栓导管，置管成功后，缓慢推注20万U尿激酶。患者回病房后，按4万U/h剂量持续泵入尿激酶，并结合纤维蛋白原监测结果调节溶栓药物剂量。于溶栓治疗48 h内，行造影检查，见下肢深静脉血栓溶解后适当撤出导管。期间，按每日2次频率给予乳腺癌患者皮下注射4100万单位低分子肝素。持续溶栓治疗7 d。经造影检查血栓完全消失后，于出院前3天给予患者口服华法林抗凝，每日用药2.5～5.0 mg，持续用药6个月。

2 结果

本组23例DVT患者经过持续7 d的溶栓治疗后，造影检查见水肿消失，静脉阻塞消失，患肢与健侧肢体周径差值＜1 cm。

3 讨论

3.1下肢DVT的原因

目前研究发现肿瘤性疾病发生DVT的主要机制是肿瘤细胞改变了红细胞的电荷，血液处于高凝状态，由于晚期恶性肿瘤患者长期卧床休息，全身的静脉血液回流受阻，尤其是下腔静脉。另一方面长期的化疗使血液处于高凝状态，进一步的加速血栓的形成。发生DVT不仅与患者自身的身体条件有关，也与周围或者客观条件有关，具体可以分为从以下几个方面。

3.1.1 静脉血栓发生机制

此次研究工作采用了试验探究和对比分析的方法进行了研究，并得出根据经典Virchow理论，导致下肢DVT的主要三项因素分别为血流滞缓、高凝状态以及血管内膜破损。下肢DVT的危险因素可以被分为原发性和继发性[2]。临床最常见的原发因素包括了V因子的突变、蛋白C和蛋白S缺失、以及抗凝血酸缺乏等；继发因素主要包括手术和创伤等。

3.1.2 患者自身因素

导致下肢DVT的个体因素主要包括年龄、种族、易栓倾向、肥胖程度以及其他基础性内科疾病等[3]。下肢DVT发生概率增加，与患者年龄增大以及肥胖女性运动量小、血液流速慢、黏性高有关。年龄超过70岁的女性，且体质量指数超过30的肥胖患者，易患下肢DVT[4]。

3.1.3 手术因素

⑴术中对肌肉、组织的压迫、牵拉，机械性损伤会激活患者自身的凝血机制[5]；⑵麻醉药的使用会导致周围的血管出现明显的扩张，肌肉麻痹、张力下降、静脉回血减少、泵血的功能衰退，导致下肢DVT的发生；⑶乳腺癌术后需要保持卧床静养，下肢活动减少，下肢深静脉血流放缓，甚至瘀滞[6]；⑷术后使用止血药物会诱发下肢DVT的形成；⑸术后如果出现了护理操作不当等情况，也会导致下肢DVT[7]。

3.2 下肢DVT的防治措施

⑴向患者介绍术后下肢早期活动的重要性，同时为患者演示下肢活动的方法。应用按摩手法，按摩膝关节与踝关节等部位，每次按摩持续10～15 min。对于老年患者以及接受能力较差的患者，采用反复多次讲解的方法，确保患者可以真正掌握下肢活动的科学方式[8]；⑵治疗的过程中根据患者下肢DVT发生的主要因素，特别是针对高危因素，提前做好相应的评估管理工作。医生要对患者的心理状态、凝血状态进行监管。术前对高血脂患者以及血液黏稠患者，给予低分子右旋糖酐静脉滴注，降低下肢DVT发生概率[9]。

乳腺癌患者可能会因为手术因素，出现静脉血液循环不通畅等问题，可采用低分子肝素联合血栓通治疗方案。联合治疗方案能降低患者静脉中血液黏稠度。合理控制用药量，使患者体内微循环得到显著改善，降低患者血栓复发的概率[10]。低分子量肝素可以对血液状态进行优化，使其避免处于高凝的状态，从而减少血栓的形成[11]。

术后是对乳腺癌患者下肢DVT进行治疗的最关键时期，经溶栓导管溶栓治疗可以有效地治疗下肢DVT。具体操作如下：⑴指导患者采取仰卧位，在脚踝上扎止血带，将造影剂缓缓注入，行深静脉造影，确定患者下肢DVT严重性[12]；⑵在局部麻醉之后，使用导管鞘经由健侧股静脉置入，测量下肢静脉直径，标记深静脉的位置，作为治疗方案确定的参考依据；⑶指导患者更换为俯卧位，经由腘静脉或者股静脉进行穿刺，对于静脉较为狭窄的患者，要通过先植入支架或者球囊扩张的方式，解决静脉狭窄的问题；⑷当导丝从血栓当中通过之后，使用球囊开通血栓阻塞部位，最终完成人工碎栓；⑸在完成手术治疗后的24 h内，使用250 ml 0.9%氯化钠溶液溶液，融入100万U尿激酶，微量泵维持溶栓，之后再将剂量降低到60万，连续48 h溶栓[13]。

本研究23例乳腺癌术后DVT患者，采用抬高患肢、溶栓治疗及常规抗凝方法进行治疗，经低分子肝素及华法林持续治疗7 d后均痊愈。

综上所述，导致乳腺癌患者在手术后出现下肢DVT的因素较为复杂且多样，医护人员应于发现DVT后，给予患者早期治疗；此外，还应做好DVT的预防工作，将手术对患者造成的负面影响降到最低。