输尿管导管在自体动静脉内瘘术中应用价值

付勇超 曹长春 万 辛 嵇小兵 李汶汶 刑红霞

南京医科大学附属逸夫医院肾脏病中心，南京 211166

血液透析是终末期肾脏疾病维持生命重要的治疗方式之一，在全世界终末期肾脏疾病患者的治疗中占85%[1]，血液透析需要建立长期血管通路，理想的长期血管通路需要有足够的血流量、并发症少及使用时间长[2]。1966年Cimino和Brescia医生首次开展了自体动静脉内瘘，现已成为血液透析通路的首选，目前为止应用最多，KNF-KDOQI研究指南认为自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）是血液透析患者的第一选择[3]。为了提高前臂动静脉内瘘手术成功率，节约有限的血管资源就是延长终末期肾脏病患者的生命。输尿管导管在外科内镜中广泛使用[4-5]，具有价格低廉、术中探查、注射、引导支撑的功能。本文回顾性分析2017年4月至2018年4月对50例行标准头静脉－挠动脉侧侧吻合术，使用输尿管导管探查、束臂测压、支撑，以评价输尿管导管在术中使用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年4月至2018年4月南京医科大学附属逸夫医院肾脏病中心行自体动静脉内瘘手术的终末期肾脏疾病患者50例的临床资料，其中男性29例，女性21例，年龄19～76岁，平均（47.9±14.8）岁。原发病中肾小球肾炎15例，糖尿病肾病20例，狼疮性肾炎5例，多囊肾3例，病因未明确7例。根据有无术中使用输尿管导管分为研究组和对照组。术中行输尿管探查及束臂测压实验患者25例，设为研究组，男性14例，女性11例，年龄19～74岁，平均年龄（46.6±15）岁；术中未使用输尿管导管探查25例为对照组，男性15例，女性10例，年龄22～76岁，平均年龄（48.9±14.6）岁。

纳入标准：⑴术前均彩超探查静脉直径大于1.5 mm，节段狭窄静脉直径大于1 mm；⑵术前彩超记录动脉直径大于1.5 mm；⑶血小板和凝血功能正常，血红蛋白大于90 g/L；⑷心功能纠正到至少2级，血压控制在160/100 mm Hg至120/60 mm Hg。

排除标准：⑴达到自体动静脉内瘘成形术良好手术条件，静脉大于2.00 mm，动脉大于2.00 mm；⑵彩超术前发现存在血栓；⑶严重心力衰竭及严重的凝血功能障碍；⑷手术部位存在肿胀、感染。

1.2 研究方法

患者常规取平卧位，术侧上肢外展，局部常规消毒，臂丛神经麻醉，按术前标记的手术部位行纵形切口，吻合方式均为侧侧吻合，根据术中情况决定是否结扎静脉远心端侧肢循环。先游离头静脉以及匹配的桡动脉，纵形切开静脉6～8 mm，手术操作过程中尽量避免损伤血管内膜，研究组参照静脉内径选择5 F或6 F（直径分别约1.5 mm、1.9 mm）型号输尿管导管探查，先不必拔出内部导丝，顺行头臂静脉，插入至少30 cm（静脉解剖结构长度腋静脉），输尿管导管在静脉官腔内不能顺利通过，说明静脉直径小于1.5 mm或者存在分支，改变输尿管导管方向再次尝试，遇到输尿管导管通过血管时，阻力较大，快速注射肝素钠溶液，是否顺利并有血液回流，遇到狭窄处，给予近心端无菌压脉带束臂狭窄，快速注射肝素钠盐水，扩张作用，保留一段时间可有预防静脉血栓形成。结合上述操作给予侧侧吻合。对照组不予输尿管导管探查及束臂测压实验。

研究组侧侧吻合后，内瘘血流量不足，静脉未充盈，可再次使用输尿管导管探查静脉，血管夹夹闭头静脉近心端及动脉上下两端，结扎静脉远心端并离断，从静脉远心端输送导管向吻合口及静脉端方向探查，是否有血栓顺着输尿管导管拔出时带出，吻合口处不能顺利通过时是否存在缝合失误，如果检查出现问题，需要重新吻合，上述操作都需要快速注射肝素钠盐水，直至出现有血液流出，结扎静脉远心端。整个手术结束后吻合口有无漏血、吻合口形态是否良好、触摸动脉是否有搏动、静脉是否有震颤。术后2组行彩色多普勒超声检测内瘘流量及头静脉内径，选择内瘘口近心端3 cm处测量。

1.3 观察指标

建立相关临床资料并随访，比较2组手术成功率、术后一周头静脉内径、内瘘血流量，3个月及6个月通畅率、血流量、并发症发生率情况。

1.4 统计学方法

该研究所有数据均通过SPSS 22.0统计分析，结果均采用均数加减标准差表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

研究组25例患者手术成功率96%，其中一例输尿管导管进入15 cm左右未能进入，血管质地较脆；对照组25例患者手术成功率88%，2例吻合后未有震颤及血流，1例24小时内吻合口形成血栓。术后一天应用超声检测2组头静脉内径和内瘘血流量，研究组头静脉内径为（0.29±0.03）mm，对照组头静脉内径为（0.23±0.02）mm，2组比较差异有统计学意义（t＝2.516，P＝0.019）；研究组内瘘血流量为（536.06±39.92）ml/min，对照组内瘘血流量为（525.38±37.67）ml/min，2组比较差异有统计学意义（t＝3.966，P＝0.001）。

研究组3个月及6个月通畅率分别92%、88%，对照组3个月及6个月通畅率分别76%、72%，研究组3个月及6个月通畅率均高于对照组，术后3个月研究组内瘘血流量为（559.98±24.39）ml/min，对照组内瘘血流量为（542.39±23.38）ml/min，2组比较差异有统计学意义（t＝3.512，P＝0.002）。6个月研究组25例患者中，1例出现吻合口狭窄，并发症发生率为2%，对照组25例患者中，2列出现吻合口血栓，2例出现吻合口狭窄，并发症发生率为16%，2组数据比较存在统计学意义（P＜0.05）。2组均未出现严重心力衰竭、窃血综合征及静脉瘤样扩张。

3 讨论

慢性肾脏病是当前威胁人类健康的主要疾病之一[6]。随着经济发展、生活质量的提高及医疗水平完善，老年化终末期肾脏病患者逐渐增多，透析需要内瘘，而血管条件差成为制造内瘘的难题之一。前臂自体动静脉内瘘因创伤小、手术简单、死亡率低的优点成为首选[7-8]。尽可能保护远端血管及提高手术成功率是节约有限自身血管必要条件，然而Silva等认为满意的静脉流出道所需要的标准是动静脉内瘘管腔直径大于等于2.5 mm，静脉直径小于2 mm，内瘘手术成功率下降，内瘘成熟困难，有效通畅率下降[9]。如何提高静脉小于2 mm且大于等于1.4 mm患者的自体动静脉内瘘手术成功率、内瘘成熟率及有效通畅率成为需要解决的问题，段书众等[10]研究认为静脉内径小于2 mm仍可建立满足血液透析内瘘的条件。所以手术过程中的操作尤为重要，血管条件稍差利用输尿管导管探查及束臂测压有助于提高手术成功率。输尿管导管手术中优点：⑴采用输尿管导管做血管束臂扩张扩大血管直径，易于操作缝合，达到理想的效果[11]。同时方便向血管内注入肝素盐水可有效防止吻合口血栓形成；⑵输尿管导管头端圆滑，通过血管时不易损伤内膜，探查静脉有损坏静脉回路上的静脉瓣，提高内瘘血流量[14]，需要注意的是术中操作轻柔，进入导管时，避免用力强行通过，以免损伤血管内皮；⑶表面刻度便于定位，对术中有条件行无菌彩超定位提供方便及验证；⑷费用低廉，目前使用Fogarty导管对狭窄血管进行扩张探查[12]，但Fogarty导管的费用昂贵，增加患者经济负担[13]。余文洪等[15]认为行自体动静脉内瘘的静脉全程通畅、弹性好，动静脉直径大于1.5 mm是可行的，自体动静脉内瘘相对于人造血管内瘘和中心静脉插管并发症较少，使用寿命长[16-17]。自体动静脉内瘘术中使用输尿管导管探查及扩张血管有效的节约有限的血管资源。为求手术成功率，术前物理检查及血管彩色多普勒检查非常重要[18]，人类前臂浅表静脉变异较复杂，超声检查医生个人主观及操作、机器分辨率等因素影响，血管记录存在偏差可能，综合分析尤为重要，输尿管导管在术中血管探查，给术者心中有数，终末期肾脏病患者血管条件差，虽然有些血管达到了要求，术后甚至术中手术失败，这些都需要不断的制定手术方案，术前准备。为求手术成功率及良好的建立动静脉内瘘，术前物理检查及彩色多普勒、手术技巧和使用输尿管导管相结合提高复杂动静脉内瘘成功率，使得内瘘并发症减少、缩短率内瘘成熟时间。输尿管导管是微创外科手术中常用的耗材对血管影响小，临床应用广泛、安全，价格低廉，尤其适合基层医院广泛开展。输尿管导管用于内瘘的疏通还需要加大样本量进行调查研究，增加随访时间，术后加强超声多普勒监测血管流量变化及首次透析通畅率的比较，提出更有力的证据。