不典型急性心肌梗死的临床分析

王银环

（山西焦煤西山煤电集团公司古交矿区总医院，山西太原 030200）

急性心肌梗死（AMI）是由于持续性缺血缺氧导致心肌坏死，主要表现为持久剧烈的胸痛，具有极高的致死率，严重威胁患者的生命。大多AMI患者具有较典型的临床症状和心电图表现，诊断比较容易。不典型AMI是相对于典型AMI来说的一种心脏疾病，不典型表现多为症状和心电图不典型。但大量的临床实践证明，约30%的AMI患者临床症状不典型，25%的AMI患者无明显特征性的心电图异常，极易导致漏诊、误诊，耽误治疗最佳时机。现选取我院2015年3月-2017年12月确诊的56例不典型AMI患者，对其进行回顾性分析，旨在提高对不典型AMI的诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015年3月-2017年12月确诊的56例不典型AMI患者，其中男42例，女14例，年龄41岁-78岁，平均年龄（52.3±3.5）岁。既往史：冠心病史22例，高血压病史15例，糖尿病史11例，脑梗病史5例，无特殊病史3例。所有病例均符合2007年ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死诊断标准[1]，为不典型急性心肌梗死患者。

1.2 方法 对每例患者的主诉、症状、体征、发病时间、既往病史等进行总结、归类，采集每例患者的心电图，发现其中的特殊性和规律性。

2 结果

56例患者中，23例患者临床症状不典型，其中表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻的有9例，表现为咳嗽、咳痰、气短、呼吸困难的有6例，表现为头晕，上肢麻木无力，神志不清、嗜睡的有2例，以牙痛、咽痛、颈肩痛、左上肢困痛的有4例，无胸闷、胸痛及其他部位疼痛的有2例。

30例患者心电图表现不典型，其中胸前导联心电图R波递增不良或逆向递增5例，即Rv1＞Rv2、Rv2＞Rv3或Rv3＞Rv4；右胸导联V1R波振幅增大，伴有ST段压低和T波高耸2例；肢体导联低电压3例，V1、V2导联出现小q波2例，原无q波导联新出现小q波有1例，ST段下移伴频发室性早搏3例，心电图呈完全性左束支传导阻滞3例，碎裂QRS波1例，缺血性J波2例，新近出现的II°AVB 1例，Qv3-Qv6未达病理性Q波标准，但Q波深度和宽度大于下一导联的Q波，即Qv3＞Qv4、Qv4＞Qv5、Qv5＞Qv6的1例，V3-V5导联U波倒置2例，心电图伪正常改变2例，非持续性室性心动过速2例。

3例患者临床症状及心电图表现均不典型，其中1例以恶心、呕吐为首发症状，心电图为II° AVB；1例以咽痛为首发症状，心电图为完全性左束支传导阻滞；1例以晕厥为首发症状，心电图为非持续性室性心动过速。

3 讨论

典型AMI具有持久的胸骨后或心前区剧烈疼痛，血清心肌酶增高及心电图进行性改变，诊断并不困难。不典型的AMI患者的临床症状、心电图表现个体差异较大，是导致误诊的常见原因。

通过对本文患者资料进行分析，发现不典型AMI患者具有多种临床表现和不特征心电图表现，现将分析总结如下：（1）以消化系统发病的，其主要机制可能为心脏后下壁存在丰富的迷走神经传入感受器，发生AMI后，心肌缺血缺氧，刺激迷走神经，引发腹痛、恶心、呕吐等症状。（2）以呼吸系统症状发病的，机制可能为，AMI时心肌收缩力下降，导致肺淤血可引起咳嗽、咯痰、气喘、呼吸困难等[2]。（3）以神经系统为发病的，机制考虑为，AMI后心搏量和心排血量下降，脑组织发生缺氧缺血，进而引起头痛、头晕等脑血管疾病症状。（4）不典型AMI患者疼痛部位不典型，多发生在咽喉、下颌部、头颈部，可误诊为咽喉炎、牙痛、头痛或颈肩部疼痛等[3]。（5）若患者未出现胸痛症状，则多合并有糖尿病、高血压等，导致疼痛感消失。高龄患者主要是因为痛觉神经功能下降，痛阈值上升，造成无痛性急性心肌梗死，主要临床症状为呼吸困难和心力衰竭等，将胸痛掩盖，引起误诊和漏诊。心电图一直是诊断AMI的重要手段之一，但在临床工作中发现心电图仍存在一定的假阳性及假阴性，对于ST段抬高型AMI有特异性，但对于不典型AMI心电图表现不典型时常与心肌梗死范围、部位、次数、面积、穿壁深度、探查电极位置、探查时间等因素影响有关。如多支血管严重病变，多个部位的坏死，损伤电流的相互综合抵消，心电图表现为正常。冠状动脉在短暂闭塞后的自发再通，心电图未能捕捉到异常时候的变化。梗死面积过小（直径≤25 mm），特殊部位的梗死（高侧壁、后壁和后基底部）等，常规心电图多观察不到异常。若患者原有慢性心内膜下心肌缺血，已有ST段下移和T波倒置时，心肌梗死时ST段抬高和T波直立高耸互相抵消而使心电图表现为正常，称“伪常化”。

综上所述，不典型AMI患者的早期诊断可受多种因素影响，临床症状也是多种多样，故临床医师不能仅靠患者的症状和体征而做出相应器官系统疾病的诊断而误诊，应熟悉不典型AMI的临床表现及心电图的不典型改变，及早作出正确诊断，以降低患者的死亡率，改善预后。