复杂完全性大动脉转位行动脉调转术治疗分析

2018-02-09韩胜富甘耐炎

心血管病防治知识 2018年6期

韩胜富甘耐炎陈军吕凯

（玉林市第一人民医院，广西玉林537000）

大动脉转位属于婴幼儿常见的复杂型先天性心脏疾病，自然死亡率较高，1周岁内死亡约在90%左右；由此可见，对大动脉转位患者而言，进行及时的临床治疗是十分关键的，且行动脉调转术是治疗大动脉转位的首选临床方式，可以大大降低患者发生猝死的几率。2014年1月到2017年1月，我科共为17例TGA患儿实施一期ASO，现将治疗效果、手术关键问题及应对措施报道如下：

1 资料与方法

1.1 资料

选择复杂完全性大动脉转位患者，共计17例，2014年1月～2017年1月是此次研究的时间选择段落，对所有患者均进行动脉调转术治疗。17例复杂完全性大动脉转位患者中，男性患者例数多于女性患者例数（10：7）；组内患者的手术日龄范围10～38 天，平均手术日龄值（23.22±10.22）天；组内患者的体重范围 2.79～4.61kg，平均体重值（3.51±1.11）kg；所有患者在入院时均存在不同程度的青紫情况，且SPO2数值为70%～85%；

1.2 方法

所有患者均进行动脉调转术治疗。

对患者实施全身复合麻醉并气管插管，胸骨正中切口，留取心包备用；探查心外后，充分游离升主动脉到弓部分支，左右肺动脉到肺门处。肝素化后，建立体外循环，将动脉导管进行切断并缝闭，对升主动脉进行阻断，主动脉根部灌注HTK液后心脏停搏。将右房切开，在房间隔缺损部位予以左心引流放置；选择合适位置将升主动脉和主肺动脉横断，探查冠脉后沿冠脉开口周围呈“D”型将主动脉壁切下，充分游离左右冠状动脉，肺动脉根部选择合适位置打4mm开口，将冠状动脉移植至肺动脉根部。升主动脉和主肺动脉为前后位病例交换升主动脉、左右肺动脉的位置，使升主动脉位于肺动脉后方；而大血管为并行位置的病例则视血管张力情况决定是否交换位置。缝合升主动脉远端和用自体“B”型心包补片修补原主动脉根部。待升温和排气之后，将主动脉予以开放，让其自主恢复跳动，连续缝合主动脉根部与肺动脉远端，停体外循环，将各个管道拔除，逐层关闭胸腔。

2 结果

患者的住院时长、转流时间、呼吸机使用时长分别为：25.33±5.11d、261.11±70.22min、251.33±100.22h；出现了3例死亡病例，分别为：术后12小时内死于肺高压危象1例、术后早阶段死于低心排综合症2例；其余患者治疗1年后的生长发育情况均相对良好。

3 讨论

完全性大动脉转位为新生儿期最为常见的紫绀型先天性心脏病之一，约占先天性心脏病总数的7%-9%，若不治疗大部分在1周岁内死亡。而ASO术为此类病种的最佳手术方案[1-2]。在实际的治疗过程中，影响手术方案成功因素有以下几点：

3.1 手术时间

不同类型的TGA选择手术时机有所区别。TGA/IVS患儿最佳的手术时间是出生后3周之内行ASO术，且不存在左室流出道梗阻、肺动脉瓣狭窄及无梗阻性肺血管疾病，测压需左室压/右室压＞60%，心脏彩超提示左右心室发育好，室间隔左偏不明显。若出现左室功能退化，则需先行肺动脉环缩术，左心室功能快速锻炼，3月内婴儿快速锻炼7-10天，大于3月婴儿则需行3-6月长期锻炼后再评估。对于TGA/VSD患儿应在3个月龄内行ASO术，若大龄患儿则需根据PH情况而定[3-4]。本组1例为死亡病人28d TGA/IVS、PDA患儿，术前已出现重度肺动脉高压，术后出现肺高压危象而死亡。

3.2 冠脉移植

冠状动脉移植是动脉调转术成功与否的重要因素。探查冠脉开口后一般于升主动脉冠脉开口膨起上方3mm处横行切开，沿冠脉开口周围呈“D”型将主动脉壁切下，尽量保留开口边缘1mm以上窦壁组织。充分游离冠脉，避免损伤冠脉及造成心肌穿孔；再在肺动脉根部选择合适的移植位置打孔，用7-0滑线将冠状动脉移植到肺动脉根部，避免冠脉扭曲、张力过大。开放后心肌红润，表明移植后冠脉供血好[5]。本组死亡2例患儿，术后出现低心排综合征死亡，考虑为冠脉移植后张力过大所致。

3.3 延迟关胸

婴幼儿复杂先天性心脏病由于术前心肺血管病变严重，心功能差，术后心肌水肿，容易导致低心排，可选择延迟关胸。使用硅胶管等将胸骨撑开并固定，避免心脏受胸骨压迫，沿皮肤切口缝合无菌手套或直接缝合皮肤，外贴无菌透明薄膜。待2-5天后水肿减退，循环、呼吸平稳后行床旁关胸术。国内外学者应用延迟关胸方法，对体外循环心脏直视术后危重患者的救治效果十分显著[6-7]。本组有7例病例采用术后延迟关胸治疗，无出现切口预后不良、纵隔感染、败血症等病情，均痊愈出院。