筋膜扩张器协助输尿管镜钬激光治疗婴幼儿中下段输尿管结石的疗效观察

（昆明医科大学第二附属医院 泌尿外科，云南 昆明 650101）

随着技术和设备的发展，近年来国内外应用输尿管镜技术（ureteroscope，URS）治疗小儿输尿管中下段结石已成为常见的手段。在以往的工作中，因婴幼儿膀胱输尿管口的细小，常常造成进镜困难，甚至开口的损伤，影响了手术的成功。从2012年6月-2016年12月，笔者常规采用6.0～8.0 F筋膜扩张器扩张输尿管，并行输尿管镜钬激光碎石术，取得满意疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者35例，男24例，女11例。年龄10个月～6岁，平均4岁。左侧输尿管结石20例，右侧13 例，双侧2例；中段14例，下段21例；阴性结石5例。结石横径4～6 mm，纵径5～11 mm。多数以疼痛和/或血尿病史就诊。35例均经B超、腹部平片（kidney ureter bladder，KUB）、静脉肾盂造影和CT检查确诊。患儿均有不同程度肾盂及输尿管积水。

1.2 方法

术前KUB定位，取膀胱截石位，在静脉全麻下进行手术。采用6/7.5 Fr WOLF输尿管硬镜、电视监视下进行，找到患侧输尿管口，插入斑马导丝，尽可能将导丝向上多留一些。并保留导丝、退出输尿管镜。若为男性患儿，退镜时就测量好输尿管口到尿道外口的长度，然后在C臂监视下，以6.0 F和8.0 F的筋膜扩张器依次斑马导丝扩张输尿管口（筋膜扩张器上行约2 cm）。若为女性患儿，则再将输尿管镜进入膀胱，在直视膀胱输尿管口下，以如上相同方法扩张输尿管口，见附图。以侧入法将输尿管镜插入输尿管，窥见结石后，用钬激光（频率15.0 Hz，能量2.0 J）将结石分别击碎后冲出，调整斑马导丝至肾盂，置入4F双J管于左输尿管，术后均留置气囊导尿管1～3 d，并预防性使用抗菌素。术后1或2 d摄KUB了解双J管的位置和结石清除情况，术后2～4周复查KUB后在静脉麻醉下应用输尿管镜拨除双J管。术后随访10～12个月，复查B超观察结石复发、肾积水情况。

2 结果

35例患儿中，输尿管镜均成功置入患侧输尿管，并Ⅰ期碎石成功33例（94.3%），2例（5.7%）患者有碎石块被冲入肾盂，行体外冲击波碎石（extracorporeal shock wav e lithotripsy，ESWL）治愈，手术时间平均30～40 min，术中输尿管无穿孔及明显出血，未出现严重并发症。随访10～12个月患儿肾积水均有所缓解，未发现输尿管狭窄；泌尿系感染1例，给予抗炎对症支持治疗好转。

附图 输尿管镜所示Attached fig. Images of ureterscope

3 讨论

小儿输尿管结石的传统治疗方法是开放手术或ESWL。开放手术创伤大，术后恢复时间长，术后易造成输尿管瘢痕狭窄或闭锁、结石易复发等。ESWL治疗不能排除冲击波和X线对卵巢生殖细胞或睾丸的损害[1]，且对于输尿管中下段结石，由于定位困难，ESWL 很容易失败[2]，应尽量避免，特别对小儿输尿管下段结石[1]。

1988年RITCHEY等[3]首先报道应用URS治疗小儿输尿管结石。随着技术和设备的迅速发展，目前应用URS治疗小儿输尿管结石在国内外均已较为常见。一般认为小儿输尿管结石≥4 mm自然排出的可能性很小，应采取输尿管镜下取石术等外科干预[4]。但对于婴幼儿，其膀胱输尿管口比较细小，常常进镜困难，而引起损伤、出血等并发症，甚至导致手术失败。ISHII等[5]对341例小于6岁的患儿进行统计分析后发现并发症的发生率为24.0%，输尿管镜手术失败率为4.4%。

使用更细的输尿管镜是否对手术有所帮助，ATAR等[6]对两组学龄前患儿分别使用4.5F和7.5F的输尿管镜，发现清石率在4.5F组的为93.0%，明显优于7.5F组的79.0%。

此外很多术者采取进镜前对输尿管壁内段进行扩张，扩张的方法有被动扩张与主动扩张两种。被动扩张是当输尿管开口较小，扩张困难者，留置1根3.0F或4.0F的双J管2～4周扩张后，再Ⅱ期进镜进行碎石[7-8]。主动扩张是使用球囊[9]或者输尿管导管等扩张输尿管开口[10]。甚至一些术者主张术前给予所有URS的患儿主动扩张[11]。也有一些术者不主张术前使用主动扩张[12]，他们认为扩张可能引起输尿管狭窄以及术后的膀胱输尿管返流[13]。DOGAN等[14]并不赞同这一观点，其对642例儿童进行多因素分析发现，仅手术时间与并发症明显相关。

本组35例患儿均于进镜前常规使用6.0～8.0 F筋膜扩张器扩张输尿管口及壁内段，未出现输尿管口损伤、出血等。扩张后6.0/7.5 Fr WOLF输尿管硬镜均能顺利进入输尿管。并且Ⅰ期碎石成功达到94.3%，未见输尿管穿孔、撕脱等并发症。术后随诊亦未发现返流引发的感染。所以笔者认为使用6.0～8.0F筋膜扩张器主动扩张输尿管口及壁内段，能提高手术成功率、降低手术风险，是婴幼儿输尿管镜碎石术治疗输尿管结石理想、安全、有效的辅助手段。

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