原发性肺淋巴瘤的临床特征分析

张维，叶健，项晶晶

（浙江省杭州市第一人民医院 1.呼吸内科；2.病理科，浙江 杭州 310006）

原发性肺淋巴瘤（primary pulmonary lymphoma，PPL）是原发于肺内淋巴组织的恶性淋巴瘤，是结外淋巴瘤的一种罕见类型，绝大多数为非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL），其中多数起源于支气管黏膜相关的淋巴结组织（mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）。由于PPL的临床表现和影像学特点缺乏特异性，极易误诊、误治。本文总结了在本科室通过肺活检尤其是超声支气管镜下肺活检诊断的11例PPL，并结合相关文献资料的学习，以提高大家对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2015年1月-2017年3月收治的PPL患者11例。其中，男7例（63.6%），女4例（36.4%）；年龄35～72岁，平均（53.2±9.7）岁，以50岁以上（8例，72.7%）多见；从发病到确诊的中位时间为2个月（10 d～3年）。所有病例均经病理证实且临床资料完整，符合PPL的诊断标准。PPL的诊断标准[1]：有明确的组织病理学依据；病变累及单侧或双侧肺，伴或不伴肺门、纵隔淋巴结受侵；无其他淋巴结或结外组织器官受侵；排除纵隔腺瘤；无淋巴瘤病史；确诊后3个月内无累及胸外器官。

1.2 方法

根据住院病历及患者随访情况，回顾性分析11例肺活检（其中10例经由超声支气管镜肺活检，1例为CT引导下经皮肺活检）病理确诊的PPL患者的年龄、性别、临床表现、胸部CT、肺活检病理和诊断等。

2 结果

2.1 临床表现

2.1.1 症状咳嗽7例（63.6%），其中伴咳痰5例、干咳2例；气促（4例，36.4%）；痰中带血2例，胸痛2例，发热2例，消瘦2例，无症状体检发现者2例（18.2%）。

2.1.2 体征呼吸音增粗5例，呼吸音减低1例，细湿啰音2例，无阳性体征者5例。

2.2 电子支气管镜检查

所有患者均行超声支气管镜检查，3例患者常规气管镜下可见局部段或亚段开口狭窄，黏膜表面凹凸不平，呈鹅卵石样改变；11例通过微小探头进行支气管腔内超声（endobronchial ultrasound，EBUS），均探及局部低回声区，其中10例患者顺利取得气管镜下肺活检的病理而确诊PPL，只有1例由于标本量较少而进一步行CT引导下经皮肺活检并最终确诊。见图1。

图1 支气管镜下所见Fig.1 Images of bronchoscopy

2.3 实验室结果

白细胞计数升高2例，下降2例，正常者7例。C反应蛋白升高3例，中位数为18.75 mg/L。11例均检测血肿瘤标记物，其中5例（45.5%）CA125高于正常值上限（35.0 ku/L），浓度为37.7～258.2 ku/L，平均105.4 ku/L；2例（18.2%）神经元特异烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）高于正常值上限（16.6μg/L）；还有1例细胞角蛋白19片段稍高于正常值上限（3.5μg/L）。

2.4 影像学特征

所有患者均行肺部CT检查，其中斑片实变影8例，支气管充气征8例（图2），肿块影5例，单个结节2例，间质型1例，粟粒型1例，混合型3例，双肺病变2例，胸膜增厚2例，胸腔积液1例。

2.5 病理学特征

11例PPL均为NHL，其中8例为肺MALT淋巴瘤，病理提示弥漫性小淋巴细胞浸润，形成淋巴上皮病变，在免疫组化中表达B细胞特点，CD19、CD20、CD79a阳性，见图3；2例弥漫性大B细胞淋巴瘤，1例浆细胞瘤。

图2 胸部CT平扫所示Fig.2 Images of chest CT scan

图3 病理组织切片所示Fig.3 Images of pathological slices

3 讨论

PPL是原发于肺内淋巴组织的恶性淋巴瘤，是结外淋巴瘤的一种罕见类型，绝大多数为NHL，其中多数起源于MALT。MALT淋巴瘤可以累及全身多个脏器系统，包括胃肠道、唾液腺、眼附属器和泪腺、肺、皮肤、甲状腺、皮肤、乳腺、硬脑膜和尿道等[1]。这些区域正常情况下缺乏淋巴组织，因长期的炎症刺激引发了免疫反应，从而可导致淋巴浸润。由于PPL的临床表现和影像学特点缺乏特异性，极易误诊、误治。

PPL中最常见的是起源于MALT的低度恶性小B细胞淋巴瘤，占所有PPL的70.0%～85.0%，占肺肿瘤的0.5%[2-3]。原发性肺MALT淋巴瘤 的诊断主要满足以下两个条件：①有明确组织病理学依据，累及肺、肺门或初级支气管，有或无纵隔受累；②诊断时及3个月后仍未出现胸外淋巴瘤的证据[4]。本文中的8例均经病理证实为MALT淋巴瘤。PPL病因不明，目前大多认为MALT在生理状态下并不存在，而是在某种抗原如吸烟、感染等的长期刺激下逐渐产生，是机体的一种防御反应。

PPL多见于50岁以上患者，其临床表现缺乏特异性。可表现为发热、盗汗、纳差、体重下降，或咳嗽、咳痰、呼吸困难和咯血等，与肺炎、肺结核、间质型肺炎和肺癌等呼吸系统常见疾病的症状相似。接近50.0%的患者无症状，直到胸部影像学检查才发现肺部病灶。本文中有8例患者最初均误诊为肺炎或机化性肺炎。肺部体征也无特殊性。

PPL的实验室检查多缺乏特异性。本组资料显示，大多数患者的外周血白细胞计数正常，部分可出现白细胞升高或下降，部分出现超敏C反应蛋白升高。所有患者检测肿瘤指标，其中5例（45.5%）CA125高于正常值，且升高较明显，与文献报道一致[5]，但仅2例（2/11）NSE轻度升高，1例细胞角蛋白19片段轻度升高。但由于病例数较少，本文中CA125的高表达对于诊断原发性肺淋巴瘤是否具有临床价值仍有待于临床大样本研究回顾。

PPL的影像学特征亦无特异性，和别的肺淋巴瘤没有明显差异。根据其影像学表现，一般可分为以下四型：肺炎肺泡型、结节肿块型多见，间质型、粟粒型相对少见，或上述多种形态混合存在。尤其在多发不同类型病灶中出现磨玻璃结节影，提示肺淋巴瘤的诊断，此点可与肺腺癌相鉴别。50.0%的病例中可见支气管充气征或呈枯树征，近10.0%的病例可表现为胸腔积液，5.0%～30.0%%的病例表现为淋巴结增大[2，6]。本文中有8例患者出现单肺或双肺的片状肺炎样影，表现为沿肺叶或肺段分布的片状模糊影，其内大多可见支气管充气征，最初CT诊断均误诊为肺炎或机化性肺炎。5例表现为肿块或结节样病变，变现为肺内单发或多发结节影，部分有磨玻璃影或晕征，多位于中外带、胸膜下区为主。间质型1例，表现为沿支气管血管束分布的网格状或斑片状病变。粟粒型也有1例，表现为直径小于1 cm的多发点状病灶。同一患者可出现2种或2种以上的影像学表现。因此，当肺内出现单发肿块、多发结节及肺实变影，病情进展缓慢，临床表现与影像特征不符合，或经常规治疗效果不佳时，应考虑到本病的可能性。

PPL的确诊依赖于组织病理学及免疫组化。由于PPL累及支气管内膜罕见，且气管镜下活检标本偏小，故文献报道经支气管镜下活检阳性率偏低[7]，除非在一些已处于疾病晚期的病例，已有支气管树上皮广泛的受累。以往的诊断方 式主要依赖于胸腔镜、开胸活检或肺叶切除手术，但最近研究发现经皮肺活检或支气管镜下肺活检亦可取得合适的标本以确诊该病[8]，或者通过多种活检方法、多次活检提高阳性率。本文中11例中有10例均为超声微探头引导下的支气管肺活检得以确诊，还有1例则通过CT引导下肺活检确诊。得益于目前超声支气管镜的蓬勃发展，在对肺外周病变进行支气管镜检查时，使用微小探头进行EBUS主要被用于对活检路径进行引导，从而对靶病变的位置进行实时确认，极大地提高了对周围性病变的识别和定位能力，从而大大提高了肺活检的阳性率。作为一种新兴技术，EBUS是对传统技术的一种改进和补充，不 仅安全、可行，而且阳性率高，并被评为2007年最具影响力的技术而在全世界范围内迅速推广[9]。组织病理学结合免疫组化能对大多数有典型病变的淋巴瘤进行诊断[8]。其病理特点为光镜下可见支气管黏膜下小淋巴细胞、边缘带及单核细胞样B细胞和浆细胞的浸润，部分可见肿瘤细胞浸润并破坏支气管的黏膜上皮或腺上皮，形成淋巴上皮病损。免疫组化提示肿瘤细胞表达泛B抗原（CD19，CD20，CD22，CD79a），但不表达CD5、CD10、CD23、Bcl-1。

PPL的治疗无统一标准，其预后与病理类型相关。其中，低度恶性的MALT淋巴瘤其临床 进展是惰性的，可长期局限于肺内而不扩散，从发病到确诊最长时间可有12年[10]，预后良好。MALT淋巴瘤如病灶局限且无症状，可采取“观察和等待”的治疗方案；高度恶性的大B细胞淋巴瘤一般不推荐手术，以化疗为主；病灶局限可采取手术或放疗的方式；病灶弥漫或累及肺外时以全身化疗为主[11-12]。

综上所述，PPL的临床表现缺乏特异性，影像学具备多态性、多灶性的特点，常可见支气管征或枯树征，有一定诊断价值；尤其是肺内病灶无法用一般肺部疾病解释，且常规治疗效果欠佳时，应考虑到本病的可能性。并尽可能取得足够的组织标本进行病理检查结合免疫组化，以便尽快明确诊断。其中EBUS引导下的气管镜下活检具有创伤小、安全性高和阳性率高等特点，在PPL的诊断中发挥越来越大的作用。EBUS技术已受到广泛关注，目前所观察到的也许仅仅是个开始；随着EBUS设备的不断完善，其应用范围将进一步拓展，这一技术必将在肺部疾病的诊断和治疗中发挥越来越大的作用。

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