肋间神经阻滞复合全身麻醉对胸腔镜手术患者血流动力学的影响

（浙江省舟山医院 麻醉科，浙江 舟山 316021）

开胸手术往往具有手术时间长、对机体创伤大、术后患者疼痛感明显和应激反应剧烈等特点。随着技术的发展，一方面胸腔镜的出现极大地简化了开胸手术的操作步骤，有效减小手术创口；另一方面多种麻醉手段的出现也进一步降低了患者术后疼痛感，减轻术后机体的应激反应[1-2]。胸腔镜手术是使用现代摄像技术和高科技手术器械装备，只需在胸部开微小切口即可完成胸内复杂手术。即便胸腔镜手术创口已经大大小于普通开胸手术创口，但是胸腔镜术后患者仍然可以感到明显疼痛，严重时甚至会影响患者呼吸功能，导致肺部通气效率降低，严重时，甚至会引发肺部感染、高碳酸血症、呼吸窘迫和肺不张等并发症[3]。因此，选择合适的麻醉方式非常重要。有报道显示，肋间神经阻滞复合全麻（intercostal nerve block composite anesthesia，INB）患者术后使用阿片类镇痛药物剂量显著少于普通全麻患者[4]。INB对患者术后血流动力学和免疫功能是否存在影响还有待进一步研究证明。本研究旨在比较胸腔镜肺叶切除手术的患者行超声引导下INB和普通全麻对患者血流动力学及CD4+和CD8+的影响，为胸腔镜手术患者将来临床选择最合适的麻醉方式提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料来源于2014年1月-2016年1月来我院进行胸腔镜肺叶切除治疗的患者，按照严格的纳入标准和排除标准进行筛选后得到符合标准的临床资料100例，按照随机数字表法将其分为对照组和实验组，各50例。其中，对照组男31例，女19例，年龄22～47岁，平均（39.80±2.60）岁，平均体重为（62.30±4.70）kg，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ级患者35例，Ⅱ级患者15例；实验组男30例，女20例，年龄23～46岁，平均（38.70±2.90）岁，平均体重为（63.00±4.10）kg，ASA分级为Ⅰ级患者33例，Ⅱ级患者17例。两组患者的基本资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究所有参与者均签署知情同意书，整个研究过程在相关伦理委员会监督下完成。

1.2 纳入标准和排除标准

1.2.1 纳入标准①于麻醉前根据患者体质状况对手术危险性进行的分类（ASA分级），本研究所有患者均处于Ⅰ或Ⅱ级的患者；②患者入院检查时心率（heart rate，HR）均小于100次/min；③术前没有慢性疼痛史患者；④患者没有麻醉药物和酒精滥用史。

1.2.2 排除标准①还存在身体其他主要系统耗损性疾病患者；②存在内分泌和免疫系统病史的患者；③凝血功能异常患者；④需要进行双侧肺叶切除患者；⑤初次胸腔镜手术治疗失败，术后48 h内需要再次进行手术患者。

1.3 研究方法

对照组患者接受单纯静脉诱导、静-吸复合维持全身麻醉，实验组患者接受超声引导下INB。

所有患者在进行手术前12 h禁食，两组患者均于入室前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥钠0.1 g。待患者进入手术室立即常规无创监测患者的HR、收缩压（systolic blood pressure，SBP）和脉搏氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。两组患者均接受静脉依次注射1.0 mg/kg罗库溴铵、0.4μg/kg舒芬太尼和1.5 mg/kg丙泊酚诱导麻醉。注意及时给予患者氧气面罩，以确保患者有效通气。两组患者都在静脉注射维库溴铵之后2 min开始气管插管，而后患者通过气管插管进行机械通气。保持患者的呼吸频率处于10～12次/min之间，吸/呼比保持在1/2左右，氧流量和潮气量分别为2 L/min和8～10 ml/kg。术中持续给予患者七氟醚1高容许浓度（maximum allowable concentration，MAC）以维持麻醉。

实验组在入室进行全麻诱导前由同一组胸外科医师进行神经阻滞，分别选择开胸切口处肋间、其上其下两处肋间、术中用于放置胸腔引流管的肋间和其下 一处肋间，总共五处肋间，在所选五处肋间的上肋骨下边缘距离肋椎关节外6～8 cm处，由壁层胸膜向外侧方向采用5 ml 0.375%的罗哌卡因进行神经阻滞。注射后20 min检查阻滞平面确保阻滞成功。

两组患者术后均采用自控镇痛，镇痛配方为200.0 mg氟比洛芬酯、8.0 mg昂丹司琼和4.0μg/kg舒芬太尼，稀释至100 ml生理盐水中。

两组患者围术期全麻药物用量总结如下：试验组患者阿托品用量为0.5 mg，苯巴比妥钠用量为0.1 g，罗库溴铵用量为（63.00±4.10）mg，舒芬太尼用量为（25.20±1.80）μg，丙泊酚用量为（94.50± 6.90）mg，罗哌卡因用量为5 ml；对照组患者阿托品用量为0.5 mg，苯巴比妥钠用量为0.1 g，罗库溴铵用量为（62.30±4.70）mg，舒芬太尼用量为（23.00± 2.00）μg，丙泊酚用量为（93.40±7.50）mg，未使用罗哌卡因。两组患者除了罗哌卡因的用量有差异以外，其余全麻药物的用量没有差异。

1.4 观察指标

①静息状态下患者采用视觉模拟疼痛评分（visual analogue scale，VAS），评价患者术后6、12和24 h 3个时间点的疼痛情况；②记录术后不同时间点两组患者血流动力学指标的变化：血流动力学指标包括HR、SBP和SpO2；观察时间点为术毕、术后12 h和术后24 h；③记录术后不同时间点血清中T细胞亚群CD4+、CD8+含量：检测仪器为流式细胞仪，得到结果后计算CD4+/CD8+值，观察时间点为术前和术后24 h。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计分析软件对本研究治疗前后各项指标之间的差异进行评价。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较使用t检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时间点患者VAS得分比较

两组患者术后不同时间点的VAS得分比较如表1所示，结果显示，术后不同时间点实验组患者VAS得分均明显小于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 不同时间点两组患者VAS得分比较 （分，±s）Table 1 Comparison of VAS scores at different timepoints between the two groups （score，±s）

表1 不同时间点两组患者VAS得分比较 （分，±s）Table 1 Comparison of VAS scores at different timepoints between the two groups （score，±s）

组别 术后6 h 术后12 h 术后24 h对照组（n =50） 5.36±1.25 3.76±0.67 2.41±0.45实验组（n =50） 1.79±0.43 1.08±0.53 0.57±0.24 t值 10.81 7.42 6.87 P值 0.000 0.008 0.011

2.2 不同时间点患者血流动力学指标变化

实验组和对照组患者术后不同时间点血流动力学指标变化如表2所示，结果显示，术毕时对照组患者SBP和HR明显高于实验组患者（P＜0.05）。

表2 不同时间点血流动力学指标变化比较 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes at different time points （±s）

表2 不同时间点血流动力学指标变化比较 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes at different time points （±s）

注：†与对照组相比，差异有统计学意义（P ＜0.05）

组别 术毕 术后12 h 术后24 h HR/（次/min）对照组（n =50） 93.64±8.83 80.32±7.58 80.34±7.92实验组（n =50） 84.41±7.52† 78.69±6.66 79.27±7.53 SBP/mmHg对照组（n =50） 144.64±8.81 129.26±8.23 134.66±7.88实验组（n =50） 127.72±6.92† 128.74±7.43 131.29±9.44 SpO2/%对照组（n =50） 95.34±6.3 96.31±3.43 96.77±2.76实验组（n =50） 96.43±5.4 94.25±4.96 94.87±4.34

2.3 两组患者T细胞亚群含量对比

两组患者的T细胞亚群含量对比如表3所示。通过对比，两组患者在治疗前体内各种T细胞亚群含量均无差异，但治疗后实验组患者的CD4+、CD4+/CD8+均明显高于对照组（P＜0.05），而CD8+含量与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者T细胞亚群含量比较 （±s）Table 3 Comparison of T cell subsets content between the two groups （±s）

表3 两组患者T细胞亚群含量比较 （±s）Table 3 Comparison of T cell subsets content between the two groups （±s）

CD4+/% CD8+/% CD4+/CD8+治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后实验组（n =50） 32.74±1.69 28.42±1.43 24.65±1.66 24.53±1.42 1.26±0.31 1.12±0.24对照组（n =50） 31.99±1.78 24.41±1.46 24.76±1.32 24.24±1.36 1.24±0.27 0.96±0.32 t值 0.54 10.73 0.27 0.76 0.52 6.14 P值 0.595 0.000 0.790 0.318 0.604 0.009组别

3 讨论

普通开胸手术由于会破坏胸部筋膜和肌肉等组织，对机体损伤太大，术后患者痛感明显。胸腔镜手术的出现极大地减小了开胸手术对机体的创伤。但是，胸腔镜手术后患者仍然普遍反映有较强烈的痛感。胸腔镜手术一般会有三个手术切口，其中两个为手术操作孔，约1 cm长，另一个为相同大小的摄像孔，本研究所有患者进行的是肺叶切除，在腋前线第3肋间还有一个直径约3 cm的主要操作孔。胸腔镜手术患者术后24 h内痛感十分明显，这是由于进行手术操作时对周围肋骨的过度杠杆作用造成，严重时甚至可能造成肋间神经瘤和神经炎；同时，胸腔镜的套管也安置在肋间，对肋间神经也会产生压迫作用，造成神经损伤，若胸腔镜套管的安置位置出现偏差，或安置操作不当，则更会加大神经损伤的概率，加重术后疼痛[5-6]。胸腔镜手术后患者体内放置的闭式引流管对胸膜产生刺激，由此引发的疼痛甚至远超过手术伤口带给患者的疼痛感[7]。

本研究中，两组患者术后都采用自控镇痛模式。但是患者VAS得分还是显示出实验组患者比对照组患者更加优良的镇痛效果。这是由于实验组患者在全麻前进行了神经阻滞。由此说明，神经阻滞对胸腔镜术后的镇痛效果十分良好。神经阻滞对术后镇痛有效的原因在于其超前的镇痛减少了引起疼痛的伤害性刺激进入中枢神经系统，有效地避免了中枢的疼痛敏化[8]。本研究进行神经阻滞的罗哌卡因属于局麻药物，它还可以与阿片类镇痛药物起到协同作用，一方面阿片类药物可以与阿片受体结合，调节拟下行性疼痛，另一方面局麻药可以阻断通过脊神经根传入中枢神经的疼痛信息[9-10]。因此，实验组患者术后疼痛感明显低于对照组患者。

本研究表明，术后对照组患者疼痛感明显高于实验组患者，其术毕后血压、HR指标较实验组变化更加明显。实验组患者术后最初一段时间的过渡期血流动力学指标更加平稳。实际上，开胸手术和胸腔镜手术引起的术后疼痛对于机体存在多种刺激作用。痛感明显不仅给患者带来心理上的不适感，患者生理上也会进行一系列的应激反应、炎性反应和免疫反应来应对疼痛[11]。一方面，术后疼痛影响患者正常通气、导致肺部异物无法正常排出、可能引发肺部、胸腔感染等；另一方面疼痛也会导致患者机体交感神经系统兴奋，分泌去甲肾上腺素和儿茶酚胺类物质，导致患者出现血压上升和HR加快等交感神经系统兴奋的生理现象[12]。

对患者进行全身麻醉可能对术后患者免疫功能造成影响已经是临床上较为认可的事实[13]。在本研究中，两组患者术后T淋巴细胞群含量均出现了不同程度的降低，由此说明全麻会一定程度上抑制机体的免疫功能。患者术后免疫状态的抑制是由多种生理因素共同作用的结果，全麻时使用的麻醉药物、术后疼痛刺激、手术操作造成的机体创伤和全身应激反应等诸多因素都将导致术后免疫抑制[14]。一种好的全麻方案和术后疼痛可以有效地降低患者围术期应激反应和疼痛刺激，从而减轻对免疫的抑制作用。因此，镇痛作用更好的实验组患者术后T淋巴细胞群含量较高，免疫功能较好。

综上所述，肋间神经阻滞复合全麻可以更好地控制胸腔镜术后患者的心血管反应，减轻对患者免疫功能的抑制，值得临床推广。

[1]车国卫, 刘伦旭. 单孔电视胸腔镜手术临床应用的现状与进展[J]. 中国胸心血管外科临床杂志, 2012, 19(2)：181-184.

[1]CHE G W, LIU L X. Advancement and progress of singleport video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of thoracic diseases[J]. Chinese Journal of Clinical Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2012, 19(2)：181-184. Chinese

[2]陈磊, 董庆龙. 右美托咪啶复合依托咪酯在胸腔热灌注术麻醉中的应用[J]. 中国医师杂志, 2016, 18(4)：604-606.

[2]CHEN L, DONG Q L. The application of right metoimidine combined with etomidate in the anesthesia of thoracic heat perfusion[J]. Journal of Chinese Physicians, 2016, 18(4)：604-606. Chinese

[3]WANG B Y, CHANG Y C, CHANG Y C, et al. Thoracoscopic surgery via a single-incision subxiphoid approach is associated with less postoperative pain than single-incision transthoracic or three-incision transthoracic approaches for spontaneous pneumothorax[J]. J Thorac Dis, 2016, 8(Suppl 3)：S272-S278.

[4]BRITT T, STURM R, RICARDI R, et al. Comparative evaluation of continuous intercostal nerve block or epidural analgesia on the rate of respiratory complications, intensive care unit, and hospital stay following traumatic rib fractures：a retrospective review[J]. Local Reg Anesth, 2015, 8：79-84.

[5]TAMURA M, SHIMIZU Y, HASHIZUME Y. Pain following thoracoscopic surgery：retrospective analysis between singleincision and three-port video-assisted thoracoscopic surgery[J]. J Cardiothorac Surg, 2013, 8：153.

[6]WU C F, HSIEH M J, LIU H P, et al. Management of post-operative pain by placement of an intraoperative intercostal catheter after single port video-assisted thoracoscopic surgery：a propensity-score matched study[J]. J Thorac Dis, 2016, 8(6)：1087-1093.

[7]沙纪名, 石开虎, 吴君旭, 等. 全腔镜下食管癌根治术中留置胸腔闭式引流管联合纵隔引流管效果观察[J]. 山东医药, 2015, 55(39)：56-58.

[7]SHA J M, SHI K H, WU J X, et al. Effect of thoracic cavity closed drainage tube combined with mediastinal drainage tube in total laparoscopic radical resection of esophageal carcinoma[J]. Shandong Medical Journal, 2005, 55(39)：56-58. Chinese

[8]于翠平, 安建雄. 超前镇痛临床研究进展[J]. 实用医院临床杂志, 2008, 5(1)：14-16.

[8]YU C P, AN J X. Advance in clinical research of preemptive analgesia[J]. Practical Journal of Clinical Medicine, 2008, 5(1)：14-16. Chinese

[9]陈冀衡, 张云宵, 李萍, 等. 胸椎旁神经阻滞或肋间神经阻滞复合全麻对胸腔镜手术患者术后镇痛的影响[J]. 临床麻醉学杂志, 2014, 30(5)：444-447.

[9]CHEN J H, ZHANG Y X, LI P, et al. Effect of thoracic paravertebral block and intercostal nerve block on postoperative analgesia in patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery[J]. Journal of Clinical Anesthesiology, 2014, 30(5)：444-447. Chinese

[10]吴黄辉. 鞘内罗哌卡因伍用右美托咪定通过抑制脊髓神经元和星形胶质细胞活化协同调控慢性炎性痛大鼠的痛觉过敏[D]. 福建医科大学, 2014.

[10]WU H H. Intrathecal ropivacaine combined with dexmedetomidine regulates hyperalgesia in rats with chronic in fl ammatory pain by inhibiting activation of spinal cord neurons and astrocytes[D]. Fujian Medical University, 2014. Chinese

[11]吴昊. 喉罩麻醉与气管插管麻醉对老年患者腹腔镜全麻诱导期血流动力学及应激激素的比较研究[J]. 中国实验诊断学, 2016, 20(8)：1278-1281.

[11]WU H. Comparison of the effects of SLIPA and endotrachealintubation on hemodynamics and stress hormone ingeneral anesthesia induction of elderly laparoscopic operation[J]. Chinese Journal of Laboratory Diagnosis, 2016, 20(8)：1278-1281. Chinese

[12]郑如洁, 林财珠, 林献忠. 不同剂量右美托咪啶麻醉对全麻颈椎前路手术老年患者血流动力学及体感诱发电位、运动诱发电位的影响[J]. 中国老年学杂志, 2016, 36(20)：5096-5097.

[12]ZHENG R J, LIN C Z, LIN X Z. Effects of different doses of dexmedetomidine anesthesia on hemodynamics, somatosensory evoked potential and motor evoked potential in elderly patients undergoing anterior cervical surgery under general anesthesia[J]. Chinese Journal of Gerontology, 2016, 36(20)：5096-5097. Chinese

[13]向梅, 许国琴, 莫怀忠, 等. 不同麻醉方法对宫颈癌根治术患者围术期免疫功能的影响[J]. 实用医学杂志, 2015, 31(11)：1889-1890.

[13]XIANG M, XU G Q, MO H Z, et al. Effect of different anesthesia methods on perioperative immune function in patients undergoing radical resection of cervical cancer[J]. Journal of Practical Medicine, 2015, 31(11)：1889-1890. Chinese

[14]卓九五, 刘存明, 殷国平, 等. 右美托咪定对肝炎肝硬化患者围术期应激反应和免疫功能的影响[J]. 临床麻醉学杂志, 2016, 32(7)：645-649.

[14]ZHUO J W, LIU C M, YIN G P, et al. Effects of dexmedetomidine on the perioperative stress response and immunologic function in hepatectomy patients with hepatitis cirrhosis[J]. Journal of Clinical Oncology, 2016, 32(7)：645-649. Chinese