于凯成教授益肾通络法治疗冠心病心律失常的经验总结※

马 春 李淑玲 杨丽华

（长春中医药大学附属医院老年病2内科，吉林 长春 130000）

于凯成教授作为国家名老中医学术经验继承工作指导老师、吉林省名中医，常年在临床一线工作，形成了一套具有自己特色的理论和见解。于老师擅长治疗中医内科疾病，尤其是对治疗心血管有关疾病的研究造诣颇深。本人有幸学习于老师的临证经验，得到于老师的亲身指导，受益匪浅。现结合临床用药及临证经验对于老师运用益肾通络法治疗冠心病心律失常进行简单的经验总结。

1 中医对冠心病心律失常的认识

在中医里冠心病心律失常又被称为“胸痹、心悸”，首见于《灵枢·厥证》，“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》有云:“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”。后世医家根据仲景的理论提出胸痹为本虚标实，其痰湿、寒凝、血瘀等为标，血虚不荣则痛为本，而心阳虚与心阴虚则是引起胸痹的起始原因。因心主血脉，心阳可推动血液在脉道中循行，而心主血脉的功能需要依靠心阴的濡养。故当心阳不足运血无力或心阴不足虚火灼伤津液，练津成痰，均可引起气血运行不畅，瘀滞不通而形成胸痹。在治疗上也以豁痰通络，活血化瘀，宣通心阳为主。

2 西医对冠心病心律失常的认识

冠心病心律失常被称为十大“杀手疾病”之一，其死亡率逐年增长[1]。作为危害人类健康的十大疾病之一，人们对其发病原因一直争论不休。现代医学认为，冠心病的发病与年龄、高血脂及吸烟等因素有密切的关系[2-3]，尤其75岁以上的老人发病原因大多与血脂增高有直接的关系[4]。血脂异常多由气血、脏腑功能异常所引起，痰湿、血瘀均为其病理产物[5]。心律失常与冠心病常相伴发生，西医对其病的治疗措施大体分为药物治疗、机械电治疗[6]，而随着科技的进步，介入疗法也被广泛运用在此病的治疗之中[7]。老年人心律失常的治疗，首先应有效地控制病因和诱因，如改善心肌供血和纠正电解质紊乱等，药物治疗仍是主要治疗手段[8]。

3 于凯成教授对冠心病心律失常的认识

于凯成教授在多年的临证诊察中以老年患者居多，认为老年冠心病患者的特点有所不同，心藏君火而靠肾水的滋润，当肾水滋养心阳，君火温煦，心脏能够正常工作。而老年患者大多肾阴不足，肾水不能上交于心，就会出现心肾阴虚的症状。这就是老年冠心病患者的始因。故于老师针对其特点提出老年冠心律失常患者以心肾阴虚兼有血瘀证较为多见，并在治疗上多以益肾养阴为主，行其通络化瘀为辅为其治疗原则。老年患者脏腑气血虚弱，阴阳具衰，在用药治疗时不应运用大辛大热峻补之药，更不能使用攻邪破气之药，以免更伤正气。故在用药时多以紫石英以收纳心阳，用山茱萸、生龙骨、熟地黄等药物以平补肾阴，用青皮、郁金、丹参、川芎等药物以行气通络，用葛根以温通心阳。于老师每用此法，均可收获良效。

4 典型验案

案1患者李某，女，60岁，心悸不安2年，加重20天。现症：心悸不安，口干，神疲乏力，胃胀，手足心热，腰酸耳鸣，口淡无味，少寐，二便尚可。舌暗红，苔少，脉细涩。既往冠心病病史2年。诊断：心悸，肾虚血瘀。处方：熟地黄20 g，山茱萸20 g，青皮5 g，生龙骨20 g，紫石英20 g，郁金10 g，川芎10 g，丹参15 g，葛根5 g，7付水煎服。

二诊：患者心悸不安减轻，口干，神疲乏力，少寐。处方：上方加五味子10 g，生姜3片，甘草10 g，葛根调为10 g，5付水煎服。5剂后患者心悸不安明显减轻，余症均消失，舌淡红，苔薄白，脉细。

按：老年患者大多症状复杂且不典型[9]。该患者素来心气虚，君火不旺，兼有肾阴亏虚，水不济火，阴阳失调，气血失和，心血瘀阻，心脉不畅。故用药时以熟地黄、山茱萸补肾阴不足，郁金、川芎、丹参化瘀通络。患者口干，少寐，加入五味子，增加葛根用量以生津安神；胃胀，加生姜、甘草调中，二者最能交通上下，调和上下枢机。

案2患者丛某，女，61岁。心悸、胸闷3年。现症：心悸，胸闷，口干，烦热汗出，少寐，大便干。面色晦暗，舌质紫暗，苔少，脉细涩，既往30年前患病毒性心肌炎。辅助检查：心电图：ST-T改变。诊断：心悸，肾虚血瘀。处方：熟地黄20 g，山茱萸20 g，青皮15 g，生龙骨20 g，紫石英20 g，郁金10 g，川芎10 g，丹参15 g，葛根10 g。7付水煎服。

二诊：患者心悸、胸闷明显减轻，仍少寐。处方：上方加首乌藤15 g，5付水煎服。患者少寐，加入首乌藤养心安神。5剂后上症明显好转，前方继续服用5付。

按：于师认为患者病毒性心肌炎病史30年，久病则伤正。病毒性心肌炎初起虽多为风温先犯肺卫，继之热毒逆犯于心，但久之则气阴两虚，瘀阻络脉，故为本虚标实，在用药时以熟地黄、山茱萸补肾阴不足，考虑患者病毒性心肌炎病久，加入引入厥阴之分的青皮，疏肝化滞，三药合用，防治疏泄太过或不及导致脉律紊乱。郁金、川芎、丹参化瘀通络。

3 讨论

冠心病的心律失常的一般在50岁左右是高发期，这与肾气的强弱有着密切的关系[10]。因为中年之后肾气由盛转衰，故于师在治疗时尤为注意对肾气的濡养，在用药时更加注意对肾的调护。于师在临证中充分考虑到老年患者多以虚证为主的特点，故在组方用药时尽可能地少用峻补攻伐类药物。除此之外，适量的运动与合理的饮食都有利于冠心病心律失常的治疗[11]。故于师经常告诉患者除用药物治疗，还需配合饮食、运动等疗法，多种相互配合才能起到满意的疗效。

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