壮母益子——姜丽娟教授治疗滑胎学术思想※

张翼雯姜 广姜丽娟

（1 云南中医学院硕士研究生2015级，云南 昆明 610000；2 云南省中医医院妇科，云南 昆明 610000）

导师姜丽娟教授，主任医师，全国第三批优秀中医临床人才，全国第四批老中医药专家妇科张良英教授继承人，云南省中医妇科研究中心主任。善于运用中医疗法治疗不孕症、滑胎、月经病、带下病等妇科诸疾。导师既有深厚的中医基础，又通晓现代医学理论，在广泛地吸取古今医学精华及前人经验的基础上，结合自身的治疗理念，通过多年的临床实践，形成了“壮母益子——孕前调理治疗滑胎”的学术思想。

1 滑胎的概念

凡堕胎或小产连续发生3次或3次以上者，称为“滑胎”，亦称“数堕胎”“屡孕屡堕”，。往往发生在同一个妊娠月。可无明显症状，或孕后有胎漏、胎动不安的症状，西医学称之为“习惯性流产”。近年来也有学者主张把堕胎、小产连续发生2次者称为“复发性流产”[1]。

2 病因病机

滑胎的原因复杂，临床所见多为肾气亏虚或气血虚弱虚证，但可兼夹瘀、热等证。导师认为，滑胎病因主要可分为母体因素、父方因素及胎元因素三方面。辨证应重于脏腑、气血之辨，且无论病因如何，母体因素是主导，肾虚是导致滑胎的主要原因，而情志不遂是导致滑胎的重要原因。

3 分型论治

导师遵从《素问·四气调神大论》中“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！”及《景岳全书·妇人规·胎孕类》中：“凡妊娠之数见堕胎者，必以气脉亏损而然……必当察此养胎之源，而预培其损。保胎之法，无出于此。若待临期，恐无及也。”的思想，认为胎儿的身体状况与母亲的身体状况是息息相关的，如果在孕前，母亲的身体健康出现问题，势必会对后代有所影响，或者造成不孕，或者造成孕后易流产，甚至造成胎儿畸形等一系列问题。所以滑胎的最佳治疗时期，不在下次怀孕之时，而在下次未孕之前。先天培基，壮母益子，便能系固胎元，预防流产。导师基于中医学关于肾藏精、肾主生殖和治未病的理论基础上，采取阶段周期性用药方法防治本病，以“虚则补之”为治疗大法，采取“先天培基、壮母益子”的治疗原则，着重补肾以固本。针对滑胎的病因病机及发病特点，治疗本病分为孕前及孕期两期。

3.1 孕前治疗 在孕前以预防为主，采取补肾健脾、养血调经、扶养正气、固摄冲任、安定思想、遵从四时的方法，经不调者，当先调经；若因他病而致滑胎者，当先治他病，使母体达到正旺体健、清静无尘的状态，经过3～6个月的调理，脏腑、气血渐复，月经正常，则可再次妊娠。在此基础上，孕前又分经行后期、排卵前期、排卵期三期以系列方治疗，以达到“壮母”之效。

3.1.1 经行后期 在本月经净3天时给予张良英教授自拟助孕Ⅱ号方 (当归、川芎、赤芍、丹参、桂枝、丝瓜络、路路通、香附、枳壳、甲珠等)，以理气活血、调经通络，改善盆腔环境。输卵管炎症病史者加入皂角刺以增强通络之力，有免疫因素者加入生黄芪、制黄精以益气补脾，抚养正气。若无输卵管阻塞及盆腔炎性疾病病史者，可减去甲珠。

3.1.2 排卵前期 本期予张良英教授自拟助孕I号方[2](补骨脂、菟丝子、杜仲、覆盆子、川断、熟地黄等)，温肾扶阳、补益冲任，帮助卵泡的生长发育及子宫内膜的修复。肾阳虚者加仙茅、淫羊藿、巴戟等；肾阴虚者加女贞子、旱莲草、肉苁蓉、制首乌、枸杞子、金樱子、紫河车等。既往多囊卵巢综合征患者加健脾祛痰药，如法半夏、浙贝母、胆南星。另可加入炙黄芪、制黄精各30 g以扶正固本，增强免疫力。

3.1.3 排卵期 在月经中期，即月经第10、12、14、16天嘱患者行卵泡监测，若有优势卵泡排出，且子宫内膜厚度在0.9 cm左右则指导同房，在此期予姜丽娟教授自拟着床方（菟丝子、桑寄生、川断、党参、炙黄芪、白术、茯苓、当归、熟地黄、山药等）以提高子宫内膜容受性，利于受精卵着床，固系胎元，预防胎元早堕。若情志不遂者可加炒柴胡、郁金；肾阳虚衰者加鹿角霜、巴戟天等；肾阴虚者加女贞子、桑葚子。

3.2 孕期治疗 导师主张怀孕之后，无论是否出现先兆流产症状的患者，均应进行积极的保胎治疗。对于先兆流产者，胎有可安和不可安者，治病安胎，一定要建立在辨病的基础之上。应分清胎元未殒或胎元已殒两个方面。

3.2.1 胎元已殒者 对于临床表现及辅助检查均提示胎儿已殒者，应积极下胎以益母体。根据辅助检查及患者孕周，选择药物流产、清宫术等不同方式进行下胎。在下胎的同时应注意顾及母体的内膜环境，并立即用药调养，促进产后恢复，以备下次再孕。

3.2.1 胎元未殒者 对于出现胎动、胎漏不安但胎儿仍未殒者，导师主张以止血安胎为主，使之继续妊娠，治疗期限应超过以往堕胎、小产时的孕周，并动态观察母体和胎元之情况。《傅青主女科》云“肾水足而胎安，肾水亏而胎动”，而肾水之滋长，又赖后天脾胃水谷之精气以滋养。据此，导师认为，妇女经、孕、产、乳都以血为用。因此，对于滑胎患者，除补肾健脾之外，仍须佐以养血，脾肾气血充沛，体质健壮，则胎元旺盛，便可以育成长。创补脾益肾，益气养血、固冲安胎为重要治则。而受孕之后，阴血聚于冲任以养胎，致使孕妇机体处于阴血偏虚、阳气偏亢的生理状态，同时随着胎儿渐大，往往影响机体气机之升降。故在用药时，除了补肾培土的同时，还应佐以清热、理气之品而安胎。因此，滑胎在排除器质性原因和男方因素后，宜补肾健脾、养血固冲调治。予张良英教授自拟保胎饮[3]（菟丝子、黄芪、白术、茯苓、熟地黄、桑寄生、续断、杜仲、山茱萸、女贞子、党参、淮山药）灵活应用。对于妊娠恶阻明显者，可加入竹茹10 g、砂仁5 g；热象明显者，加入玄参、黄芩等。另可加入香附、苏梗等理气安胎。

4 医案精选

某女，44岁，已婚未产，公司职员。2016年7月4日因“备孕4月余，要求孕前调理”就诊。患者平素月经规律，14岁初潮，5~6天经期，25~30天周期，量中等，有血块及痛经。末次月经2016年6月21日~26日。患者1994年顺产一男婴，其子于8岁早夭，后于2013年12月孕2月自然流产，2014年2月孕2月胎停清宫，2015年3月孕2月胎停清宫。现诉经行偶感少腹隐痛，时感气短乏力，困倦嗜眠，纳眠尚可，二便调。辅助检查：今日我院B超监卵示：右侧优势卵泡1.8 cm×1.7 cm，子宫内膜厚度=0.9 cm。分期C期。多发性子宫肌瘤（壁间，浆膜下）。性六项、甲功未见明显异常。TORCH抗体未见明显异常，抗β2-GPI抗体105.4U/mL（H）。男方精液常规未见明显异常。查：面色萎黄，双侧脸颊部微有色斑，舌淡，苔薄白，脉缓。诊断为滑胎-脾肾两虚型。处方①助孕2号 (当归、川芎、赤芍、丹参、桂枝、丝瓜络、路路通、香附、枳壳等）去甲珠加炙黄芪30 g，制黄精30 g，仙鹤草30 g。3剂，于经净后3天水煎温服，3次/日，1剂2天。②助孕1号（补骨脂，菟丝子，杜仲，覆盆子，川断，熟地黄等）加茺蔚子15 g，桃仁10 g，淫羊藿15 g，鹿角霜15 g，炙黄芪30 g，制黄精30 g。4剂，于助孕2号服完后水煎温服，3次/日，1剂2天。

2017年7月27日二诊，服前方，无特殊不适，予上方继服，嘱患者监测排卵。

2017年9月9日三诊，患者诉因外地出差，未能按时就诊。诉困倦乏力等症较前明显好转，纳可，眠欠佳，二便调。近一月卵泡监测示有优势卵泡，继予助孕2号加皂角刺15 g，王不留行15 g，3剂。予助孕1号加茺蔚子15 g，桑葚子15 g，炙黄芪30 g，制黄精30 g，4剂，服法同前。

2017年2月24日四诊，患者诉末次月经2017年1月21日，现停经34天，口干，无腹痛、腰酸，无阴道流血。予测尿妊娠试验示弱阳性。诊为：早孕？嘱患者尽量卧床休息，按时复查阴道彩超及孕三项，予保胎饮加砂仁10 g，炒白术10 g，炒黄芩10 g，4剂水煎饭后温服，3次/日，1剂2天。

2017年7月24日五诊，患者诉2017年2月28日因“停经38天，阴道流血2天”到当地医院就诊，诊断为生化妊娠。现末次月经2017年6月15日，停经39天，诉偶有腰酸、左侧少腹隐痛，无阴道流血，纳眠可，二便调。孕三项示：雌二醇1271 pmol/L，孕酮72.13 nmol/L，人绒毛膜促性腺激素19490 IU/L。诊为：胎动不安-肾虚型，予保胎饮原方4剂，水煎饭后温服，3次/日，1剂2天。嘱患者卧床休息，定期复查。

2017年8月25日六诊，患者停经70天，诉腰酸、小腹部坠痛，胃脘部胀满不舒，厌油，伴心欲呕，纳眠尚可，小便调，大便稍干。今日阴道彩超示：宫内早孕7周+4天，可见卵黄囊，胎芽1.3 cm，胎心可见。予保胎饮+砂仁10 g，苎麻根15 g，竹茹10 g，3剂水煎饭后温服，3次/日。并予黄体酮胶丸40 mg，口服，2次/日。

2017年10月11日七诊，患者停经4月，偶感腰酸，无小腹部坠胀，无阴道流血。NT检查未见异常。持续随诊。

按语：患者初诊时出现上述症状、体征，加之其为高龄患者，抗β2-GPI抗体105.4 U/mL偏高，结合患者病史，通过中西医结合分析，诊断其为滑胎，辨为肾虚型。肾主生殖，为先天之本，先天之精藏于肾，肾精化生肾气，寓肾之阴阳，是生理活动的根本，也是生殖活动的根本。本案患者年近七七，肾精渐竭，故主要采取补肾为主。又因患者多次胎停育行清宫术，一定程度上导致经络受损，血气凝滞，故导师在经净后予助孕2号方，以祛瘀通络，改善盆腔环境；在经间期则予助孕1号方平调阴阳、补肾活血，促进卵泡生长及子宫内膜复旧；患者怀孕后立即予保胎饮以补肾安胎，通时嘱患者做好调护，以助保胎。在诊治过程中，导师亦重视情志因素对患者的影响，每每对患者好言相劝，疏导其情绪。心理疗法亦是治疗中重要的环节。

[1]罗颂平，谈勇.中医妇科学[M].北京:人民卫生出版社，2012:154．

[2]姜丽娟.张良英教授分期论治滑胎的经验总结[J].云南中医学院学报，2011，34(2):26-29.

[3]姜丽娟.张良英教授自拟保胎饮治疗习惯性流产的临床研究[J].云南中医药杂志，2011，32(11):1-3.