基于古典医籍及临床经验探讨中医痞满

田明健

“痞”，《说文》中曰:“痞，从广，否声，痛也。”《仁斋直指方》云:“乾上坤下，其卦曰否，阳隔阴不升”。《丹溪心法·痞》:“痞者，与否同，不通泰也”[1]。《增韵》:“气隔不通”。临床中常与“满”并称。《内经》之后，东汉时期“痞”“满”是分开的两种疾病，明清后，中医中的“痞”与“满”合称为“痞满”。《中医内科学》关于“痞满”的概念为：由于中焦气机阻滞，脾胃升降失职不通，出现以脘腹满闷不舒为主症的病证[2]。古典医籍对“痞”、“满”有很多论述。

1　古典医籍对 “痞、满”的记载

1.1关于“痞满”病名的记载

1.1.1“痞”病名记载 最早见于《黄帝内经》中。《素问·五常政大论》:“备化之纪，气协天休，德流四政，五化齐修，其气平，其性顺，……其病否。”[3]219

1.1.2“满”作为病名 最早见于《素问·异法方宜论》:“藏寒生满病”[4]。

1.1.3关于“否满”的记载 最早见于《素问·至真要大论》:“阳明之复，清气大举，森木苍干，毛虫乃厉，病生胠胁，气归于左，善太息，甚则心痛、否满。”[5]

1.2关于“痞满”病因病机的记载

1.2.1外感病因

1.2.1.1寒邪为患 李杲在其《脾胃论·卷下·脾胃损在调饮食适寒温》中记载:“······寒温不适，所生之病，······或心下痞闷。”[6]刘完素在其《素问玄机原病式》中说：“诸病上下，所出水液，澄澈清冷，坚痞腹满，吐利腥秽，皆属于寒。”[7]可见，寒邪是导致痞满发生的重要原因。寒主凝滞，主收引，寒邪为患，易阻滞气机，从而导致气机不利，而“痞”、“满”。

1.2.1.2湿邪为患 刘完素在《素问玄机原病式》中论及痞满时说：“诸痉强直，积饮痞隔中满，体重胕肿，皆属于湿。”[5]湿邪为患，常阻滞气机，故常可导致“痞”、“满”。

1.2.2内伤病因

1.2.2.1内生寒邪《素问·异法方宜论》:“藏寒生满病。”[4]32

1.2.2.2浊气上犯《素问·阴阳应象大论》:“浊气在上，则生胀。”[3]12

1.2.2.3食积为患 李用粹《证治汇补·内因门收食》指出:“食伤之后，物滞虽消，元气受损，或已经攻下而脾阴受伤，至高之气乘虚下陷，而为蓄满痞塞者”。[6]1.2.2.4中虚为患《景岳全书》中记载：“虚寒之痞，凡过于忧思，或过于劳倦，或饥饱失时，或病后脾气未醒，或脾胃素弱之人而妄用寒凉刻伐之剂，以致重伤脾气者，皆能有之。”[7]

1.2.2.5肝郁为患《景岳全书》云:“怒气暴伤，肝气未平而痞皆有呕证”[7]。

1.3关于病机 病机以气机升降失常、气机郁滞为主。《万病回春》中指出:“夫痞满者，非痞块之痞也，乃胸腹饱闷而不舒畅也，有气虚中满，有血虚中满，有食积中满，有脾泄中满，有痰隔中满，皆是七情内伤，六淫外侵，或醉饱饥饿失节，房劳过度，不能运化，故阳自升而阴自降而成天地不交之痞”[8]。

1.4关于治法 沈金鳌《杂病源流犀烛》中记载:“虚则补其中气，实则消食，豁痰，除湿，有湿热清热，而消导之。亦不可峻剂，致伤元气”。[9]

1.5《伤寒论》中的痞 笔者在此所论述的“伤寒痞”包括在《伤寒论》中本为太阳表证等非阳明病，而应用下法导致的“心下痞”，也包括各种原因导致气机不利出现的“痞状”。《伤寒论》第154条：心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”[10]53第155条：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之”。[10]54第157条:“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之”。[10]51第149条“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”[10]50。第158条“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。[10]51”以上诸条为一般认识上的“痞证”。“痞状”的论述有《伤寒论》中第161条“伤寒发汗、若吐、若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。”[10]55所记载的有形痰饮阻滞，影响了脾胃升降，所出现的心下痞硬；第142条“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间，肺俞、肝俞，慎不可发汗，发汗则谵语。脉弦，五日谵语不止，当刺期门。”[10]28邪入少阳，气机壅滞，干扰中焦气机升降失常所致，太阳少阳并病，出现心下痞硬的症状。第165条“伤寒发热、汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。[10]28为少阳枢机不利，同时兼有阳明腑病，为邪在少阳、阳明而出现气机不利，导致的心中痞，症状较重，心中痞至心中痞硬的。原文第156条“本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之”。[10]50记载的则是水饮之邪，阻遏气机，而出现的痞状。以下条文的论述，则有虚证所致的“痞状”和虚实夹杂所致的“痞状”。如第163条“太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬、表里不解者，桂枝人参汤主之。”[10]35记述的是误下伤脾，脾阳不足，清气不升，而气机不利出现的“痞状”。第160条“伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒、经脉动惕者，久而成痿。”[10]50为阳虚水逆而致的“痞状”。

结合上述的记载，可知在《伤寒论》中，痞有心下痞和心中痞。有痞证与痞状之分。

2　临床所见

《中医内科学》关于“痞满”论述是共同作为病名，并未分“痞”与“满”。其病因主要有饮食不节(过食辛辣、过食寒凉，过食肥甘、过度饮酒等)、情志失调（情志不遂、肝气郁滞或忧思伤脾、气机不利等）、药物所伤 (误用滥用药物损伤脾胃)。痞满病机为中焦气机不利，脾胃升降失职，而发痞满。辨证要点为辨虚实、辨寒热。临床分型为实痞和虚痞。实痞包含饮食内停、痰湿中阻、湿热阻胃证、肝胃不和证。虚痞则包含脾胃虚弱证、胃阴不足证。教科书对于“痞满”辨证论治是分型，并未作为一个客观主体，分析疾病演变进行论述。

笔者根据患者在临床中疾病研究过程，进行分析研究。根据现有患者的资料总结如下。

2.1病因病机 临床所见，患者发病多在秋冬，夏季常过食寒凉之品，如凉啤酒、冰淇淋等，还有直接食用从冰箱取出的水果；或平素肉类为主，少食蔬菜水果，以上两种为常见原因。患者多为平素脾胃不足之人，过饮寒凉，寒伤脾胃，内生湿邪，湿阻气机，而心下痞，腹满；过食肉类，平素脾胃不足之人，脾胃更虚，同时湿邪更重，同样阻滞气机，心下痞满，每因进餐肉类等不易消化食物而腹满，以腹满为重。

2.2证治

2.2.1症状 患者表现除心下痞，腹满外，还常见手足不温或手脚心热，胸闷，呃逆，噫气，便溏或便秘，入睡困难或易醒。

2.2.2治疗过程 患者在临床中，单纯邪气袭人的实证，或单纯虚证的并不多见，往往虚实夹杂，只是邪实为主，或正虚为主。

根据患者的证候，辨证治疗常为3个阶段。第1阶段，祛邪为主阶段，此阶段患者多为湿邪内阻，阻于中焦，表现为痞满，身重，嗳气，舌尖红，苔白腻，脉沉缓，以二陈汤为主治疗。或痞满，食后重，口中异味，舌暗红苔薄黄，脉沉细。以三仁汤和半夏厚朴汤治疗。第2阶段，祛邪与扶正并用，表现为痞满较前减轻，神疲乏力，身重较第1阶段减轻，舌红，苔白或略腻，以二陈汤合四君子汤治疗，或三仁汤和四君子汤治疗。第3阶段，补虚为主，患者症见乏力，进餐过多则痞满，舌淡苔白，以香砂六君子为主，或以畏寒，胃中冷为主要表现，以人参汤治疗。

三个阶段划分，将疾病的演变的理论结合了临床实践。

3　讨论

“痞满”在《内经》中有“痞”、“满”的记载，在《伤寒论》和《金匮要略》中分“痞”和“腹满”进行的论述，在明清后，常常“痞满”共同出现在古典医籍中。可见，中医自古就有“痞满”病。其病因多与“寒”、“湿”等邪气有关，内因多为脾虚、肝郁等。病位在中焦更为准确。多为中焦气机不利所导致。治疗除针对病因外，多治疗以行气除痞。

本文创新之处在于，总结古典医籍基础上，尤参考《伤寒论》和《金匮要略》对“痞满”的辨脉证并治，对临床病历资料进行总结后，将“痞满”治疗总结分阶段治疗，而与中医内科学中的根据症状，辨证论治相区别。笔者东北地区临诊所见，秋冬发作的“痞满”多为虚实夹杂，与《中医内科学》记载不完全相同，根据《伤寒论》及《金匮要略》对“痞”“满”的记载，依据患者临床过程中邪正的变化，分阶段进行治疗，实际就是邪气与正气在治疗中标本变化，标本兼治的具体体现。为《伤寒论》相反相承法的具体应用。

临床中，笔者倾向于“痞”“满”作为两个病来进行探讨。但由于目前笔者积累的病历资料，“痞”“满”兼见，本篇论文未将“痞”“满”分开。根据古典医籍的记载，“痞”为触之无形，按之柔软的，病位为“心下痞”和“胸痞”。与“满”在邪气程度和致病邪气等是有区别的。下一步的研究，笔者将更深一步研究《伤寒论》及《金匮要略》，对致病的邪气和正气变化规律更细化的研究。

[1]朱震亨.中华医典·丹溪心法[CD].长沙:湖南电子音像出版社，2002.

[2]吴勉华，王新月.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社，2012:188.

[3]黄帝内经·素问[M].任廷革，点校.北京:人民军医出版社，2005:219，32，244.

[4]李东垣.中华医典·脾胃论[CD].长沙:湖南电子音像出版社，2002.

[5]刘完素.素问玄机原病式，中华医典[CD].长沙:湖南电子音像出版社，2002.

[6]李用粹，证治汇补，中华医典[CD].长沙:湖南电子音像出版社，2002.

[7]张景岳，景岳全书，中华医典[CD].长沙:湖南电子音像出版社，2002.

[8]龚廷贤，万病回春，中华医典[CD].长沙:湖南电子音像出版社，2002.

[9]沈金鳌.杂病源流犀烛[M].李占永，校注.北京:中国中医药出版社，1994:213.

[10]张仲景.重订伤寒杂病论[M].吴雄志，撰次.沈阳：辽宁科学技术出版社，2016.