诸云龙教授治疗膝关节骨性关节炎经验之谈

许治国 许志远

（1 河北省唐山市中医医院疼痛科，河北 唐山 063000；2 华北理工大学附属医院中西医结合科，河北 唐山 063000）

诸云龙教授，国家人事部、卫生部、国家中医药管理局确定的“全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师”、中华中医药学会脾胃病分会学术顾问、香港国际丹溪中医药研究会常务理事、河北省中医药学会内科分会副主任委员、河北省针灸学会副会长，曾任唐山市中医院副院长，2011年被评为“河北省针灸大师”。

1 病因病机

诸云龙教授认为中医学“痹症”“骨痹”“筋痹”大致与西医膝关节骨关节炎相对应。以膝关节疼痛为主症，轻者仅感疼痛、屈伸、起步艰难，重者则疼痛剧烈，入睡时痛醒，不能屈伸，而且出现关节变形[2]。纵观古今文献，“瘀”在“痹”的形成过程中起到重要的作用，“瘀”的状态贯穿于痹症之始终。《素问痹论》曰：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通。”[3]素问举痛论》曰：“经脉流行不止，环周不息。寒气入经而稽迟，泣而不行……故猝然而痛。”[3]《素问痹论》曰：“痹在于脉则血凝而不流。”[3]286故曰：“痹者闭也”，瘀血内阻，经脉气血闭阻不通，不通则痛，痹症乃成。膝关节骨关节炎多因瘀而致，结合现代医学理论，骨关节炎之滑膜变厚及增殖[4]，都属于“瘀”，其血液之高凝状态和微循环障碍，显然也属于“瘀”的表现。

诸云龙教授认为膝关节骨关节炎[5]之病位主要在肝肾，其病因主要是肝肾亏损，慢性劳损[6]及外邪侵袭。其基本病机为“瘀”，即经脉气血痹阻不通。不论是肝肾亏损、慢性劳损，还是外邪侵袭，最终均导致气血痹阻不通。故本病最终之病理归结为“瘀”，瘀血阻滞贯彻于本病之始终。

2 治疗法则

诸云龙教授根据本病的病机特点，在治疗上，第一，要充分发挥中医特色和优势，辨证与辨病相结合，中药与针灸相结合；既要强调宏观整体，治病求本，又要针对围观局部；既要辨证，又要辨病相结合的科学的治疗思维；第二，要补肝肾，壮筋骨乃治疗之本，当贯穿治疗之始终。肝主筋，肾主骨，肝肾同源，乙癸同源，本病之病机根本为肝肾亏损。故《张氏医通》明确指出：“膝痛无有不因肝肾虚者。”所以膝关节骨关节炎之治疗，当以补肝肾、壮筋骨之法当贯穿在本病之治疗始终；第三，活血化瘀法应贯穿治疗之始终。由于“瘀”在本病形成过程中起到重要的作用，瘀血内阻是本病之重要病机环节，“瘀”的状态贯穿于本病之始终，瘀血内阻，不通则痛，其病乃成；瘀血化解，通则不痛，其病乃除。故活血化瘀是膝关节骨关节炎之重要治疗大法，当贯穿治疗之始终。

2.1 中药基本处方及作用机理 诸云龙教授根据补肝肾、强筋骨、活血化瘀的治疗法则，自拟治疗膝关节骨关节炎基本方桃红二膝汤，自拟方组成：熟地黄24 g，山萸肉10 g，枸杞子15 g，当归10 g，麦冬15 g，桃仁12 g，红花12 g，杜仲12 g，续断12 g，怀牛膝12 g，川牛膝10 g，鹿衔草20 g，威灵仙10～20 g，骨碎补10～15 g，血竭粉3 g（冲），三七粉4 g。水煎服，每日1剂，分2次服用。此方以熟地、山萸肉、枸杞补肝肾。肝主筋，体阴而用阳，加当归、麦冬以重补肝阴，使肝阴得补，肝体得柔，则筋脉自和，筋为骨用，“骨正筋柔”；相反则筋柔骨正；肝主筋、肾主骨，补肝肾即所以壮筋骨，方中杜仲、川断、牛膝均为补肝肾要药；桃仁有较强的活血散瘀之功，有推陈出新之功；红花功能活血祛瘀，通络止痛，为血瘀证常用之要药；三七既能化瘀，又能止血，而且有“止血不留瘀，化瘀不伤正”之特点；血竭入血分化瘀止痛，骨碎补具有行血脉、续筋骨、疗伤痛之功，亦为伤科要药；威灵仙药性急善行，药力威猛，效灵若仙；鹿衔草为祛风湿之要药；诸药相合，纵观整首方剂，皆体现了补肝肾、强筋骨，活血化瘀的治疗原则。

2.2 针刺基础方加减及作用机理 诸云龙教授认为针灸治疗膝关节骨关节炎，以早期治疗疗效更佳。针灸治疗可补虚泻实，平衡阴阳，调整脏腑，止痛消肿，而且针灸早期介入，可以减缓和控制病情的发展进程，阻止病邪传变，防止肢体畸形。针灸和中药对本病治疗各有其不同的特性与优势，针灸与中药相结合，可以相辅相成，优势互补，疗效较单一的中药或针灸治疗更胜一筹。

众所周知，针灸具有通经络、活气血、调阴阳、利关节及补虚泻实等多种作用，所以对膝关节骨关节炎有显著而快捷的疗效。针灸不但可以控制疼痛，消除肿胀，而且可以控制关节畸形和肌肉萎缩，对关节功能的恢复也有显著的作用。

但是针灸治疗膝关节骨关节炎之个体差异较大，有些患者可在短期内治愈，有的患者则可在几个月内就出现严重的关节破坏或畸形，甚至出现内脏受损。所以，针灸早期介入，及时采取正确有效的治疗，十分重要。否则，迁延日久，或久病入络，关节变形，或邪盛正衰，“穷必及肾”，则预后不良。

根据临床观察，针灸治疗本病总体疗效是肯定的、良好的，多数患者的针灸疗效可逐渐显现，一般经过1至2个疗程（1疗程为针治12次），可取得显著疗效，症状可明显改善。但是应当注意的是，膝关节骨关节炎属于骨性关节病变，非同一般风湿或急性扭伤，故治疗必须有个过程，非短短数日可以收功。所以，经过针灸治疗后，某一关节症状的减轻或消失，并不意味着病情已完全控制，绝不可放松或中断治疗，必须持之以恒，继续针灸，并配合中药治疗，同时加强功能锻炼，这样才能巩固疗效，防止复发。

（1）主穴：内膝眼、外膝眼、鹤顶、梁丘、阿是穴、阳陵泉、阴陵泉、足三里、委中。随症加减：肝肾亏损者，加肝俞、肾俞、三阴交、太溪；瘀血阻滞者，加血海、膝阳关；“风气胜者为行痹”，其痛无定位，游走不定，可加风池、风市；“寒气胜者为痛痹”，表现为疼痛较剧，可加针命门、肾俞、关元，用温针或配合灸法；“湿气胜者为著痹”，其特点是局部沉重，病位相对固定，可重取足三里、阴陵泉，并加针商丘。

（2）方义：以上穴位，主要是根据病变部位及经络循经而选取，重点是在膝关节局部 (如膝眼、鹤顶、阿是穴)及邻近部位（如足三里、阴陵泉、阳陵泉、委中）选穴。足三里为足阳明胃经之合穴，而阳明为水谷之海，气血生化之源，足三里穴为全身强壮保健之要穴；阳陵泉为足少阳胆经之合穴，又为“筋会”，而筋骨相连，筋为骨用，“筋柔则骨正”。而且，足三里、阳陵泉二穴又邻近膝关节，故对膝关节骨关节炎之治疗别具深意，独擅其功。

（3）手法：以上穴位，均施平补平泻法。每天针治1次，每次留针30分钟。留针期间，行针（提插捻转） 1至2次。

针刺治疗，每穴务求“得气”，“气至则有效，气速至则速效，气迟至则迟效”，此针治疗效之关键。所以，务必认真操作，细心探求。

膝部穴位务必屈膝取穴，屈膝成90°～100°，以便于取穴，而且利于进针。患者脚下最好适当垫高，或在患者膝下垫上一个高枕，使患者双膝呈自然屈膝状，这样体位比较稳定而且舒适。

膝眼穴，在髌骨下左右两个凹陷中取穴。针刺方向：用1.5～2寸针灸针，向膝关节中部斜刺。外膝眼，从前外侧向后内侧，呈45°角斜刺；内膝眼从前内侧向后外侧，呈45°角斜刺。深度一般为1寸半左右。但不必刺入关节腔内。由于膝眼穴位于髌骨下，所以取穴定位和针刺方向必须准确，而且达到相应的深度后，针下沉紧，患者有明显的酸麻胀痛感，并向膝关节周围扩散，此谓“得气”，即“气至病所”。“得气”后，需再反复提插捻转多次。这样疗效一般都较满意。

3 临床验案分析

石某，男，49岁。2006年4月26日初诊。主诉：患者膝关节疼痛4年余。1年前因跌仆损伤而加重，左侧疼痛更甚，下蹲困难，蹲后起立更难，不能久行。曾在当地几家医院采用中药、西药、针灸、按摩等多种方法治疗无效，遂来我院求治。

刻诊：双膝关节肿胀、疼痛，行动困难，下蹲困难，左侧尤甚。X线平片显示：膝关节间隙变窄，髁间突骨刺形成，髌骨边缘骨赘形成，膝关节活动时有骨摩擦声，舌质紫暗、唇色紫暗。诊断：膝关节骨关节炎。中医诊断：膝痹，气滞血瘀型。治法：补肝益肾、强筋壮骨、祛风除湿、活血止痛，针药结合。中药：以自拟方桃红二膝汤加减。处方：熟地黄24 g，山茱萸10 g，枸杞15 g，当归10 g，麦冬15 g，桃仁12 g，红花12 g，杜仲12 g，怀牛膝12 g，川牛膝12 g，威灵仙12 g，骨碎补12 g，血竭粉3 g（冲）。水煎服，每日1付，分2次服。

针灸：取穴：内膝眼、外膝眼、梁丘、阿是穴、阳陵泉、阴陵泉、足三里。每天1次，12次为一疗程。

以上穴位，均施平补平泻法。每天针治1次，每次留针30分钟。留针期间，行针（提插捻转）1至2次。

用以上方法针药结合治疗1疗程（12天）后，症情明显缓解，疼痛大大减轻，但关节屈伸不利，活动时依然疼痛。治疗已初见成效，当擂鼓再进。遂以上方加乳香、没药各10 g，水蛭粉3 g（冲），蜈蚣2条，伸筋草12 g。针刺取穴加膝阳关、委中，并加强针刺手法，增加刺激强度。

针药结合继续治疗2疗程后，膝关节疼痛基本消失，屈伸活动明显好转，已能下蹲。再以上法继续治疗1疗程后，膝部疼痛消失，活动自如。以后随访3年，患者一如常人。

4 讨论

膝关节骨关节炎是一种退行性疾病[7]，主要病例特点是膝关节软骨的推行性改变和继发性骨质增生。中医认为，肝主筋，肾主骨，所以本病与肝肾密切相关。《素问.脉要精微论》曰：“膝者，筋之府”[3]116。筋附着于骨上，能连接关节，络缀形体，主司关节运动，此即所谓“筋能束骨”。由于筋骨相连，筋为骨用，密不可分，所以在膝关节骨关节炎之治疗中，不应单纯以治骨为主，而当从治筋着手，用育阴柔肝之法，柔筋调筋，以达到软组织平衡为首务，恢复正常的膝关节负重力线，减轻以至消除疼痛，并缓解或阻止膝关节骨关节炎的发展，以达到“筋柔则骨正，骨正才筋柔”之目的。诸云龙教授认为肝肾亏虚，筋骨萎软是其病机之本，瘀血内阻为其致病之标，所以治疗上，补肝肾、壮筋骨之法治其本，活血化瘀法治其标。大量临床实践证明，针灸与中药相结合，标本兼施，可以优势互补，相辅相成。针药结合不但治病求本，疗效稳定可靠，而且又可迅速控制症状，改善关节功能。其疗效较单纯的中药治疗或针灸治疗更胜一筹。所以，针药结合在膝关节骨关节炎治疗中具有明显的优势。