180例慢性肾脏病患者肾活检病理类型与中医证型转归关系的研究※

刘新瑞 刘万成 崔文鹏 刘雅丽

（1 吉林省中医药科学院肾病科，吉林 长春 130021；2 吉林大学第二医院肾病科，吉林 长春 130000）

为了探索我省慢性肾脏病的肾活检病理类型与中医证型及转归之间的关系，近1年来，我们收集了吉林大学第二医院有完整病例及中医辨证资料的180例经过肾穿刺确定病理分型者，并随访1年进行分析，初步探讨西医病理类型与中医证型及转归的关系，为慢性肾脏病的防治及研究工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择吉林大学第二临床医院肾病科2017年9月—2018年5月具有完整临床资料的肾穿刺活检患者180例，均为曾住院病人，收集其病理类型、中医辨证资料，及肾穿刺后3个月、6个月、9个月、12个月随诊资料，进行分析总结。临床诊断包括慢性肾炎、肾病综合征、高血压肾病、紫癜性肾炎等。

1.2 诊断标准 慢性肾脏病的定义[1]。（1）肾损害≥3个月，有或无GFR降低。肾损害系指肾脏的结构或功能异常，表现为下列之一：①肾脏病理形态学异常；②具备肾损害的指标，包括血、尿成分异常；③肾脏影像学检查异常。（2） GFR＜60 mL/min≥3个月，有或无肾脏损伤证据。参照美国2002年发布的K/DOQI指南推荐的慢性肾脏疾病 (CKD)分期标准。1期 (肾损害：肾小球滤过滤正常或升高)：GFR≥90 mL/min。2期 (肾损害伴随GFR轻度下降)：GFR 60～89 mL/min。3 期 (中度GFR下降)：GFR 30～59 mL/min。4 期 (重度GFR下降)：GFR 15～29 mL/min。5 期 (肾衰竭期)：GFR＜15 mL/min。

1.3 中医证候诊断标准 参照《中药新药治疗慢性肾功能衰竭的临床研究指导原则》制定，主证分为脾肾气虚证、肺肾气虚证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、气阴两虚证，兼证分为水湿证、湿热证、血瘀证、湿浊证。

2 结果

180例患者的性别及年龄分布特点：男性98例，女82例。17～29岁20例 (11.2%)，30～45岁98例 (54.4%)，46～65岁45例 (25.0%)，66～82岁17例 (13.9%)。肾活检病理类型及构成比：膜性肾病（MN）82人，所占比例最高；IgA肾病（IgAN） 56人，所占比例次之；其它，狼疮性肾炎（LN） 15人，肾小球轻微病变（GML） 13人，轻度系膜增生（MsPGN）5人，局灶节段性硬化（FSGS）3人，乙肝相关性肾病3人，高血压肾损害3人。各病理类型以膜性肾病和IgA肾病为主，所有入组患者病理类型由高到低所占比例分别为45.56%、31.11%、8.33%、7.22%、2.78%、1.67%、1.67%、1.67%。

3 讨论

与陈惠萍[2]的10594例肾活检病理资料分析研究（目前国内最大样本的肾脏病理研究）相对比，该资料显示我国在原发性肾小球疾病中，IgA肾病发生率居榜首，占39.55%，其次系膜增生性病变，检出率29.78%，膜性肾病占9.54%。本研究中的膜性肾病（MN）82人，所占比例最高，为45.56%；IgA肾病（IgAN）56人，所占比例次之，为31.11%；轻度系膜增生（MsPGN）5人，仅占2.78%，与陈的报道相差较大，该对比情况说明，近20年来，慢性肾脏病的病理类型各型比例发生了较大的变化：膜性肾病明显增多，IgA肾病发生率仍然较高，在此研究中已经居于第二位，系膜增生性病变检出率下降显著。其它类型所占比重较少，在此不做进一步比较。刘旭等[3]对肾病综合征1077例肾脏活检病理进行了分析后得出结论：近年来肾病综合征患者的病理／病因构成正在发生改变，膜性肾病发病率升高应引起重视。膜性肾病构成比由43.6%大幅上升至62.2%，系膜增生性肾小球肾炎构成比由23.9%下降至12.8%，轻微病变性肾小球肾炎构成比由21.8%下降至16.8%，狼疮性肾炎比率亦有所提高。各年龄段的组内比较，在青年患者组中，系膜增生性肾小球肾炎的比率有所下降，膜性肾病与狼疮性肾炎的比率有所上升；中年患者组中，系膜增生性肾小球肾炎比率由16.5%下降至7.9%，膜性肾病比率由54.3%大幅上升至70.8%；在老年患者组中，同样观察到膜性肾病比率由57.6%大幅升高至75.8%。王刚等[4]对酒泉市人民医院住院接受肾穿刺活检病理诊断为肾病患者100例进行研究，结果仍以IgA肾病为主，膜性肾病次之。IgA肾病 (IgAN)40例 (占40%)，膜性肾病 (MN)15例 (占15%)，其它小于10%。薛痕等[5]对雅安市人民医院几种原发性肾小球疾病533例病理类型年龄段分布的特点、原发性肾小球疾病的病理类型分布分析，前四位的病理类型分别为IgA肾病 (42.03%)，微小病变肾病(21.76%)，膜性肾病 (18.76%)，系膜增生性肾小球肾炎(8.82%)。周飞等[6]研究262例肾活检病理类型及流行病学特点认为：病理类型分布：IgA肾病所占比例最高(30.5%)，膜性肾病其次 (26.7%)，微小病变在第3位(6.8%)。喻敏等[7]对431例肾病患者进行了研究，原发性肾小球肾炎 (PGN)最多为342例 (79.3%)，继发性肾小球肾炎 (SGN)77例 (17.9%)，小管-间质疾病 (TID)11例(2.6%)。原发性肾小球炎 (PGN)中IgA肾病 (IgAN)和膜性肾病 (MN)所占比例较高，分别占32.7%和24.5%。继发性肾小球肾炎 (SGN)中狼疮性肾炎 (LN)占比最高，为40.2%；过敏性紫癜性肾炎 (HSPGN)为18.2%，乙型肝炎病毒相关性肾炎 (HBVGN)占13.0%。

综上所述，多数肾活检病理资料报道显示，慢性肾脏病病理类型仍以IgA肾病为多，占首位；膜性肾病各地报道所占比例均较高，且近年逐渐增加，但多数报道少于前者。本研究中膜性肾病居于首位，造成差异的可能的原因：一与收集病例样本量不同有关；二与时间、地域的不同有关；三与肾脏病病理检查工作宣教普及、开展程度有关，如我省肾穿刺活检患者多数病情较重，轻症患者多不接受肾穿刺活检；四与选择肾穿的对象有关，如本研究中临床表现为肾病综合征者最多，而肾病综合征患者病理类型多膜性肾病。中医证型中，脾肾气虚为本病的主要主证，血瘀、湿热常见于各个病理分型中，提示中医治疗本病，尤其使用激素之前，应以健脾益肾为基本治疗大法，同时注重活血化瘀、清利湿热类药物在慢性肾脏病中的重要性，通过证型转归还提示在疾病进展过程中，应该注意通过药物剂量的加减变化，来调节人体的气血阴阳，以便更好地扶正祛邪，例如疾病后期血瘀状态致疾病缠绵难愈，可以适当使用行气、温阳等药物加强活血化瘀之功效。

4 总结

此研究表明，吉林大学二院肾内科慢性肾脏病以原发性肾小球疾病为主，MN所占比例最高，其次为IgAN、GML、MsPGN、FSGS。继发性肾病中，狼疮性肾炎（LN）最多。中医证型中脾肾气虚为目前临床上慢性肾脏病主要中医证型，随治疗时间延长，疾病后期气阴两虚证逐渐增多，血瘀证、湿热证常常伴随疾病始终。MN中医证型以脾肾气虚证居多；IgAN中医证型以脾肾气虚与肺肾气虚居多，常伴有血瘀湿热；GML脾肾气虚与气阴两虚较多；MsPGN患者脾肾气虚与肝肾阴虚占多数；FSGS中医证型以脾肾气虚多见，易兼血瘀与湿热。在疾病进展中，各种慢性肾脏病会出现明显的血瘀与湿热证，提示中医药治疗在健脾益肾的同时，应注意活血化瘀及清利湿热法则的应用。目前临床上对于蛋白尿的治疗效果仍有待提高，以上研究结果为我们今后的指导用药确立了依据。

通过本研究，我们对于吉林省肾脏疾病的分布特征和临床特点有了初步的了解，某种程度上反映了我省慢性肾脏病流行病学情况，对本地慢性肾脏病诊断、治疗及预防起到了较为重要的作用。由于收集病例样本数和研究时间有限，中医四诊部分存在一定的主观成分，因此对于慢性肾脏病病理分型与中医证型转归的研究只能作初步探讨。期待大样本多中心联合研究，我们将得出更加客观、严谨的结论。