德国医疗服务供给模式对我国的启示※

周俊婷 李 勇 胡安琪 马志爽

德国的医疗服务是典型的公共合同型医疗体制模式。作为世界上第一个建立社会医疗制度的国家，德国公共合同型的医疗服务供给模式比较完善，有效地解决了国民的就医问题，在全球范围内也享有较高的声誉。早在19世纪80年代，俾斯麦执政时期，德国就颁布了第一部医疗服务法规《工人疾病保险法》，当时的医疗服务体系被称为“俾斯麦模式”。1883年，德国通过《疾病社会保险法》，标志着德国社会保障制度的形成，同时也标志着世界上第一个医疗保险制度的产生[1]。德国的医疗服务在可选择性、可及性、服务技术水平等方面便显出独到的优势，但为解决国家统一后参保人数大幅上升、保费入不敷出等问题，德国政府自20世纪90年代开始持续改革，逐步形成现在的公共合同型医疗服务供给模式。本文通过研究德国典型的公共合同型医疗服务体系，并对其进行深入分析与评价，从而为推动我国当前医疗服务的供给侧改革总结国际经验。

1 德国医疗服务体系

德国的医疗卫生服务体系分为两部分，一是以传染病控制为主的公共卫生服务体系，二是一般医疗服务体系[2]。其中，公共卫生服务体系主要指传染病监测与控制体系，是由政府的卫生行政主管部门直接完成的，其中分为联邦、州、县三级。德国的公共卫生服务体系不是本文研究的重点，故不再赘述。下面主要介绍德国的一般医疗服务体系，一般医疗服务体系大致分为四个部分，即开业医生、医院、康复机构、护理机构。

1.1 开业医生开业医生一般由全科医生和专科医生构成，属于私人开业者，主要提供一般门诊检查与咨询服务等。开业医生的诊所一般都是由开业医生自己投资与建设的私人医疗机构。国家会根据人口、地理等因素规定不同区域开业诊所数量与基本资质标准，达到标准的医护人员可以申请独立开业，通过提供相关医疗服务，获得收入。患者首先可以自由选择一家开业医生的诊所就医，如果开业医生认为患者需要住院，再为患者开具转诊手续。另外，开业医生的医疗保险支付采取的是总额预付制，一般保险机构会按一个地区的所有开业医生服务的参保人数总量、参考价格等相关因素，确定一个费用总额，再根据其服务点数确定每个医生的收入，同时限制每个医生的最高点数。开业医生主要提供基本的医疗服务，是德国医疗服务体系的基石。

1.2 医院德国的医院不提供门诊服务，主要提供各种住院治疗服务，分为公立医院、私立非营利性医院和私立营利性医院。其中，公立医院是由政府直接投资并管理的（也存在大学代管的）；私立非营利性医院大多由教会、慈善机构或各种基金会捐助建立并管理，其运作方式与公立医院大致相同；私立营利性医院也是由政府投资兴建并委托给私人机构经营。在德国的医疗服务体系中，公立医院占主导地位，其次是私立非营利性医院，最后是私立营利性医院，这样确保了医疗卫生服务的公益性。所以，德国医院的收入来源主要包括政府投入、医疗保险保费（包括法定医疗保险与私人保险机构的）及社会救济（如教会、慈善机关捐款）等。另外，德国医院的管理采取补偿机制、支付制度及税收政策的方法。医院补偿机制主要采用“双重补偿”的方法，即投入成本和运营成本各有其补偿来源。医院只要被列入政府医院发展规划，就要接受财政补助和签订社会健康保险合同。根据医院所能提供的服务数量，疾病基金会和医院通过谈判，确定医院可获得的预算数目。而且，医院的医疗保险支付采取按病种付费补偿。

1.3 康复机构和护理机构德国的康复机构主要提供医院治疗后的康复服务，护理机构主要为老年人或残疾者提供护理服务。由政府投资建设，并以公立医院和非营利性医院为主。其运营机制与德国医院的情况类似，故不再赘述。

2 德国公共合同型的医疗服务供给模式的评价

德国以公共合同型为主要特征的医疗服务体系历史悠久，发展完善，但他是否能在世界范围内具有应用的普遍性仍有待探讨。下面从优势与推广局限性两方面对德国公共合同型的医疗服务体系进行评价并梳理。

2.1 德国医疗服务体系的优势德国作为医疗服务的发源地，其公共合同型的医疗服务体系在世界范围内影响广泛。作为历史沿革最久的医疗服务体系，德国医疗服务体系具有诸多优势。

2.1.1 政府与市场的高效配合德国施行强制性的法定医疗保险与自愿性的私人保险的医疗保险双轨制，政府与市场化的保险使德国达到近乎百分百的覆盖率[3]。在德国，政府在医疗卫生服务市场上发挥主导作用，同时不断引入市场竞争以控制费用，节约资源。首先，德国政府在医疗服务领域发挥主导作用，保障公平。德国公共卫生服务由政府直接组织；一般医疗服务体系布局基本由政府直接规划、建设与投入；社会保险筹资由政府强制实施，特殊人群的医疗费用由政府承担；医疗机构行为及服务质量由政府严格监管；不同利益群体间利益关系由政府平衡。其次，德国政府积极鼓励多元竞争，强调自我经营、自我管理与自负盈亏的政策理念，通过医疗保险在医疗服务市场引入市场机制，提高效率。德国的医疗保险包括公共医疗保险机构与私人医疗保险机构，且二者之间存在竞争。同时，德国医疗保险经办机构属于非营利性机构，相互之间也存在竞争关系，投保人可以在医疗保险经办机构之间自由调换，有自由选择的权利，使医疗保险经办机构会根据市场法则优胜劣汰。医疗保险经办机构为使自身在医疗市场上处于有利地位，会充分应用信息化手段对医疗市场的主体实施监控，提高了医疗保险在医疗服务过程的效率。通过政府与市场之间的高效配合，既保证了医疗服务的公平性与可及性，同时促进了资源的优化配置，控制了费用。

2.1.2 互助共济，公平性与可及性高德国通过强制性的法定医疗保险与自愿性的私人保险，基本上实现了全民覆盖。德国的医疗卫生资源在城乡与区域之间差异不大，布局均衡，医疗制度通过改革基本一体化，且开业医生覆盖范围广，参保人群可就近看医，医疗待遇相同，享受均等化服务，确保了所有参保人员的权益。国民看病由医疗保险机构报销，个人只负担很少，主要在于其所缴保费与经济收入直接挂钩，无关乎其他，其国内医疗保险基金在不同人群间是互助共济的，公平性很高[4]。

2.1.3 医药分业经营的有效控费机制德国早在12世纪就开始实行医药分业经营[5]。德国大多数医院没有药房，只有少数医院有住院药房，且不得对外销售药品。在德国，患者可以根据医生的处方，选择到任何一家医院买药。患者与医生、药店之间没有直接的经济交易，都是由医疗保险机构结算所需的医药费用。这样可以使医生专心于诊疗，提高自身技术水平，避免一些不合理医疗行为，为患者提供更好的医疗服务。且德国实行全国统一的药品参考定价制度，作为医疗保险报销的依据，同时实行药费分担制度、药费支付限额制度、医药平行进口和仿制药制度等控制药品费用，取得了有目共睹的成绩。

2.1.4 医疗卫生事业的法制化管理加强医疗卫生事业的法制化建设，不断提高发展化治理的水平和能力，是保证卫生事业健康发展的关键。在德国，医疗卫生方面的立法是联邦卫生部最主要的职责。德国医疗卫生改革都是通过立法来实现，《工人疾病保险法》是德国第一部医疗服务法规。德国在医疗保险、医院成本补偿与费用控制等方面都有严格的法律条例，各医疗行为主体受法律规范约束，使医疗卫生事业的开展有法可依。

2.2 德国医疗服务模式的特殊局限性德国的医疗服务体系是基于本国特殊的国情与区域特点建立的，经过持续的改革与实践，最终形成目前比较成功的医疗服务模式。从本质上来说，他具有特殊性。不同国家的国情存在较大差异。就我国而言，受特殊的人口数量与结构、复杂的医疗资源分布与密度等因素的影响，德国的医疗服务模式在一些方面也存在着推广局限性。

2.2.1 门诊与住院双轨制的局限性德国实行门诊和住院双轨制，即其门急诊服务与住院服务是严格分开的，源于其国内医疗资源与病情相对应，但这种医疗服务模式是不适合我国的。我国人口众多，医疗机构众多，医疗资源配置严重不均，城乡之间的医疗服务能力与水平差距大，医疗资源分布与患者、病情严重脱节，暂时无法做到门诊与住院分离。这也是不适合我国医疗服务实际的，只会增加患者重复用药、检查与手术的可能性，降低医疗服务效率，造成不必要的浪费。

2.2.2 高水平均等化服务的现实窘境德国的医疗服务模式虽然保障了患者享受同质的高水平医疗服务，但是医疗支出与费用也相对很高。据统计，德国卫生费用占其国内生产总值（GDP）的比重在全球排名第三。这对于一个国家的资本实力要求很高，并不适用于发展中国家的医疗服务体系。我国大部分医疗保险还处于低水平状态，未能实现均等化服务，各类医疗保险之间仍存在很大差距。目前我国仍不能保证国民享受同质的高水平医疗服务。

3 德国公共合同型的医疗服务供给模式对我国的启示

通过以上对德国医疗卫生服务体系的深入分析，研究发现公共合同型的医疗服务供给模式既有普遍性，也有他自身的特殊性。不管是对于德国国内还是其他国家，都会有不可否认的独特优势与无法复制的局限性。只有基于我国医疗服务自身，充分认识德国医疗卫生服务体系的可取之处，借鉴精华，并吸取经验教训，灵活调整和创新，才能真正推动我国当前医疗服务进一步改革。

3.1 政府主导与市场调节的高效配合德国的医疗服务体系中，实现了政府主导与市场调节的高效配合，在保证医疗服务公平可及的同时，控制了费用，优化了医疗资源配置。

我国政府作为医疗服务的主导者，应充分认识医疗服务的特殊性，不断发挥政府在医疗卫生事业的主心骨作用，强化政府职能与服务意识，做好顶层设计，在医疗卫生事业规划、建设、投入、监管等各方面做好服务。首先体现在公共卫生服务与基本医疗服务上，政府应加大财政投入，保基本，强基层，广覆盖，保证公民最基本的医疗服务需求。其次，加强医疗保障体制、医疗服务体制与药品流通体制并举，强化各责任主体的监管，推动公立医院改革，做好医疗机构补偿机制工作，使改革真正落到实处，减轻人民医疗负担，保证医疗卫生事业的公益性。另外，要加强医疗服务行为与医疗服务质量监管，保证特殊人群的医疗服务权益。

同时，要重视市场的调节作用。可以在各种医疗保障主体、各医疗机构主体等引入竞争机制，贯彻自我经营、自我管理与自负盈亏的政策理念，发挥市场有效配置资源的作用。目前，我国的医疗保险行业之间竞争力度不够，国家鼓励支持定点医疗机构的医疗保险服务，在一定程度上妨碍了医疗保险在市场中的有效竞争，所以改革应去除一些不合理的准入审批制度、基本医疗保险定点制度及收费税收政策。同时，借鉴德国的医疗保险经验，可以尝试在我国当前城乡一体化的趋势下，在政府的监管下，去除新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险的划线，去除各种商业保险的区别，让群众根据自身情况，自由选择参保。引入竞争机制，可以在提高医疗保险效率的同时，更好地满足民众医疗卫生福利，保障公平。另外，考虑到我国医疗机构的现实状况，应积极鼓励社会投资与产权多元化，鼓励各种营利性与非营利性医疗机构的医疗服务在市场上竞争，不断破除公立医院的垄断地位，保障医疗服务的公平可及性。

3.2 实行转诊制，促进医疗服务分级德国从2000年开始实行转诊制[6]。从德国的医疗服务体系可以看出，其鼓励患者在开业医生诊所就医，一般患者都会遵循一定的就医程序，其转诊制度有序，使患者的流动性大大增强。我国基层人口众多，而医疗资源多集中在城市的大医院，患者存在涌向大医院的就医倾向，虽然施行分级转诊，但效果不显著，这也是我国居民“看病难”的重要原因。当前我国推进分级诊疗制度建设，可以借鉴德国，形成有序的逐级转诊制度。一方面，应重视基层医疗卫生服务，开展家庭医生签约服务，可以借鉴德国，根据人口、地理等因素规定不同区域家庭医生的数量与基本资质标准，达到标准的医护人员，可以申请在区域内提供相关医疗服务，获得收入。实行家庭医生对口预约看病，如需转诊，要通过家庭医生的转诊单逐级转诊，否则不予报销；另一方面，应考虑患者患病后的心理诉求，保障基层医疗机构的软、硬条件，真正让医疗资源在大小医院之间流动起来，让基层医疗机构看得好、治得了疾病。另外，要做好基层医院与大医院的对接工作，上下联动，形成一定的自觉与约束，避免出现大医院滞留可转出的患者，基层医院无能力接受患者等问题，真正做到“小病在社区，大病重病进大医院”，这样才能实现基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动，以促进医疗资源的优化配置及基本医疗卫生服务均等化。

3.3 控制药品价格，推动医药分业经营德国的医药分业经营开展较早，且有效地控制了药品费用，提高了医疗服务质量，对我国当前医药分开政策的开展具有一定的借鉴意义。当然，医药完全分开，在我国当前医疗背景下，暂时是很难实现的。我国药品价格问题一直以来都是社会关注的问题，药品价格虚高，也是当前“看病贵”问题的症结所在。我国药品价格涉及企业定价、政府指导价与政府定价三种方式，但药品种类各异，仿制药居多，出现类似药品（有效成分或疗效相同）的不同企业定价各异、参差不齐，药品价格虚高。另外，我国长期存在着“以药补医”的现象，导致了医疗费用高的同时，造成了医生“大处方”等不合理行为，降低了医疗服务质量。我国政府要想从根本上控制药品费用，还得从源头抓起，可借鉴德国医药分业经营的成功经验，不断探索适合我国医疗服务体系的医药分家路径，从根本上破除不合理的“以药补医”机制。同时，可以借鉴德国药品价格的控费机制，从不同方面着力，降低药品价格，如药品参考定价，可以借鉴德国立法规定参考价格的确定方法，影响市场导向，促进竞争，还应充分考虑和利用有效成分这一因素，而非仅仅改变剂型与规格或包装等就能提价。长期以来，我国医药市场上越是进口高价药品销售状况越是良好，患者医药负担过重已经产生了严重的社会不公，医药的可及性受到了显著的影响。可以考虑在立法上放开对医药平行进口的管制，立法通过促进有效竞争向社会医药消费利益倾斜，德国的实践证明这是控制医药费用过度增长的有效措施[7]。另外，费用控制上，可以从需方转向供方，把费用控制对象定在医疗机构，而非患者，其中包括医生的处方及用药行为等。当然，由于我国医疗服务市场是政策导向型的，所以在这期间，应发挥政府在立法、监管等的各方面职能。

3.4 推动医疗保险制度的改革与完善医疗保险制度在德国的医疗卫生体系中处于枢纽地位，带动了医疗、医药、医生等各方面的改革与完善，发挥着“指挥棒”的作用。从德国的经验来看，当前我国在三医联动背景下，也要不断发挥医疗保险在医疗卫生体制改革中的杠杆作用，通过医疗保险支付价格与医疗保险支付方式不断推动医疗服务改革。首先，在医疗保险支付价格上，要坚持以收定支、收支平衡的原则。我国可以借鉴德国法定医疗保险（SHI）的缴费机制。SHI是德国医疗保险制度的主体，其强制性要求雇员参加，实行与个人经济收入水平相挂钩的缴费机制[8]。另外可以根据自身情况，选择参加私人保险所提供的补偿保险险种。我国城镇职工基本医疗保险也是强制入保，要根据实际情况，确定合适的支付标准，如起付线、最高限额、报销比例等。各职工可根据自身情况，另外参加商业保险等其他保险。其次，在医疗保险支付方式上，可以加快推行以疾病诊断相关分组（DRGs）为核心的支付制度改革。德国作为推行DRGs支付改革较为成功的国家，结合我国国情，在开发DRGs信息系统、实施质量监管、加强费用控制以及开展医疗绩效评价等方面都有着重要的借鉴意义[9]。我国应该加快医疗保险支付方式改革，充分考虑我国疾病谱特点以及中医药特色，不断探索以DRGs为核心的复合式医疗保险支付方式，控制成本，增强效益。

3.5 提高医疗保险保障力度，提高医疗服务公平性德国通过强制性的法定医疗保险与自愿性的私人保险，基本上实现了全民覆盖，参保人群可以享受均等化服务，互助共济，公平性很高；我国人口众多，虽已基本实现医疗保险全覆盖，但保障力度远远不够，基本还处于低水平状态。另外，我国医疗保障在城乡与区域之间差异巨大，未实现均等化服务。结合我国当前医疗保障的实际情况，需要改变在基本全覆盖的各医疗保险间的差异，逐步缩小城乡之间、区域之间的医疗保障差异，制定非歧视医疗改革政策，努力实现城乡医疗保险一体化，提高医疗保障力度，不断满足公民医疗服务公平性的需求。

3.6 加强立法建设，推动医疗卫生事业的法制化管理德国医疗卫生改革都是通过立法来实现的，各医疗行为主体受法律规范约束，使医疗卫生事业的开展有法可依。而我国医疗卫生领域很多经验与成效几乎还只是停留在政策文件上，没有上升到法律层面，各方面立法工作滞后，有关医疗卫生与医疗保险制度的基本法律还不够健全与完善，且各行为主体的权利与责任没有得到明确规范，导致出现了很多政策出台后没有约束机制而不能持续施行的问题。我国需要继续加强医疗卫生领域的法律立法与完善进程，保证各项工作有法可依与依法管理。根据中央立法与规划，建立和推动地方制定区域卫生法律与规划，加强监督与考核，保证政策法律的切实实施。

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[3]隋学礼.德国医疗保险双轨制的产生、演变及发展趋势[J].德国研究,2012,27(4)∶53-63,126.

[4]刘璐.医改背景下政府与市场的关系探讨[D].武汉∶华中师范大学,2013.

[5]林新真.中德医疗保障制度对比分析及启示[J].价格理论与实践,2013(4)∶51-52.

[6]万谊娜.自治与分权下的德国医保统筹管理[J].德国研究,2010,25(4)∶51-58,79.

[7]董文勇.德国社会医疗保险用药费用控制制度及其对中国的启示[J].环球法律评论,2006,28(2)∶208-217.

[8]郝敏,王璞,沈霞,等.德国医疗体制的几点感悟[J].医学与哲学(人文社会医学版),2009,30(10)∶53-55.

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