辅酶Q10注射液对冠心病患者介入治疗后对比剂肾病的影响

王雪涛 任梅 马玲

对比剂肾病（contrast-induced neuropathy，CIN）已成为心血管造影及冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的常见并发症，是医源获得性急性肾功能衰竭第三大常见原因[1-3]，其死亡率高达34%[4]。但目前CIN尚无有效治疗措施，故预防CIN十分重要。本研究旨在探讨辅酶Q10注射液对冠心病介入治疗后CIN的预防作用，以期为临床提供预防策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 入选病例 选择2016年1月至2017年5月在我院及济宁医学院附属医院心内科接受PCI治疗的冠心病患者168例，采用随机双盲法分为2组。对照组84例，男性46例，女性38例，年龄38～77（65.2±8.9）岁；治疗组84例，男性50例，女性34例，年龄40～76（63.5±9.3）岁。两组间性别、年龄、病史及其他临床资料均无统计学差异（P＞0.05）。所用对比剂均为低渗非离子对比剂碘海醇，所有研究对象均签署书面知情同意书。

1.1.2 入选标准 术前血清肌酐值（Scr）正常或仅轻度异常（Scr＜105 μmol/L），具有行冠状动脉造影检查和PCI介入治疗指征。

1.1.3 排除标准 ①碘过敏试验阳性；②严重的肝肾功能不全；③心功能Ⅲ级以上患者；④凝血功能障碍及溃疡活动性出血；⑤原因不明的高热和严重感染；⑥恶性肿瘤；⑦未能控制的高血压及糖尿病；⑧2周内使用过辅酶Q10及对比剂者；⑨年龄＞90岁或＜18岁。

1.1.4 CIN诊断标准[5]CIN是指在使用对比剂48～72 h内出现不能以其他原因解释的急性肾功能损害。诊断标准：血清肌酐值较对比剂使用前绝对值升高44.2 μmol/L（≥0.5 mg/dl），或较使用前相对升高25%。按CIN诊断标准统计两组CIN的发生率并进行比较。

1.2 方法

1.2.1 药物治疗 所有患者入院后均予以抗血小板、抗凝、调节血脂等治疗。对照组于术前2～4 h至术后16～20 h以1 ml·kg-1·h-1的速度持续静脉内给予0.9%的盐水。治疗组在对照组治疗的基础上于术前3 d予以辅酶Q10注射液10 mg+0.9%盐水250 ml静脉滴注，1次/d，术后应用3 d。

1.2.2 生化指标测定 所有入选患者均于术前和术后24 h及48 h空腹抽取静脉血4 ml，置于两标准试管中，标本分离血清后无溶血、脂血。在全自动生化分析仪（美国BECKMAN-COULTER，AU5400）上，以免疫增强比浊法检测血中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）水平，试剂盒为上海瑞奇生物科技有限公司提供；采用氧化酶法检测血肌酐，试剂为宁波瑞源公司提供；均严格按试剂盒说明书操作。肌酐清除率（Ccr）根据Cockcroft-Gault公式计算。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计分析软件。计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者对比剂肾病发生率 168例患者中共发生CIN 13例，发生率7.7%，其中对照组9例，发生率为10.7%，治疗组4例，发生率4.8%。两组患者CIN发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者PCI术前后肾功能及NGAL比较 两组患者术前Scr、Ccr及NGAL比较未见统计学差异（P＞0.05）。术后24 h两组患者Scr及Ccr较术前均升高，但差异无统计学意义（P＞0.05），NGAL均较术前增高，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后48 h，治疗组与对照组比较Scr降低，Ccr升高，NGAL降低，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者PCI术后肾功能情况（x±s）

2.3 临床不良事件观察 整个研究期间有1例患者出现支架内亚急性血栓形成，其余患者均无严重不良心脏事件（心肌梗死、肺水肿、猝死等）发生。无患者需要肾脏替代治疗。

3 讨论

近年来，随着冠心病介入治疗的广泛开展，临床对比剂肾病愈来愈多。由于患者人群和基础危险因素不同，既往对比剂肾病的发生率在不同文献中的报道存在很大差异。叶云等[6]报道心血管介入术后CIN发生率一般为3.3%～14.5%。本研究CIN的发生率7.7%，与文献报道一致。

目前CIN的发病机制仍不明确，除了肾脏血管收缩[7]和直接细胞毒性[8]外，氧自由基损伤及炎症反应被认为是CIN的主要发病机制[9]。对比剂促使氧自由基的释放，促进炎症细胞因子的激活，导致细胞质空泡变性、间质炎症及蛋白沉积物阻塞肾小管，从而引起肾小管上皮细胞凋亡、坏死。目前对CIN的预防尚无十分有效的措施，一些预防措施如术前水化、他汀类药物、N-乙酰半胱氨酸、维生素C等可能减少CIN的发生，但唯有术前水化被认为是一种可行的预防措施。本研究结果显示，术后48 h治疗组患者Scr较对照组降低，Ccr升高，NGAL降低，表明辅酶Q10注射液联合水化治疗能进一步减少CIN的发生。其机制为：①辅酶Q10是线粒体氧化磷酸化的辅酶，是细胞代谢的激活剂，具有重要的抗氧化作用和非特异性免疫作用[10]，具有清除自由基、减少炎症因子释放、减轻再灌注损伤等作用②张国平等[11]研究认为，辅酶Q10可使微循环加快、氧的运输增加，从而改善因微循环障碍导致的体内缺氧状态，减轻细胞损伤。

Scr虽然是目前应用最广泛的肾功能评价指标，但Scr在急性肾功能改变期间却往往不可靠因为它常常要等到肾功能下降50%以后才会发生改变；另外血酐酶要等到肾功能降低到一个比较稳定的程度才能正确反映肾脏的状况，而这往往要等到肾功能发生改变几天以后[12]。近年来，多种肾损害标志物被发现，其中NGAL备受关注。NGAL是在远端肾小管重吸收的一类分子，主要由中性粒细胞与晚幼粒细胞分化阶段合成，可参与转运各种配体及多种免疫反应[13,14]。相关研究证实，肾缺血或肾毒性损害患者NGAL呈异常高表达状态，促进肾小管上皮细胞铁转运以及诱导血红素加氧酶的合成[15]。相关研究[16]表明，急性肾功能衰竭患者早期血清中即可检测到NGAL，并对对比剂引起的肾损伤具有保护作用，可作为CIN早期诊断的生物学标志物。同时，NGAL也被作为一种鉴别机体内氧化强度的一种生物指标[17,18]。本研究显示，NGAL明显早于Scr的升高，其诊断CIN的敏感性高于Scr，NGAL和Scr两个指标联合检测对早期预测CIN具有更重要的临床意义，同时也进一步证明氧化应激在CIN发生、发展机制中的作用。

综上所述，辅酶Q10注射液对CIN具有较好的预防作用，能够有效降低冠心病患者PCI术后发生CIN的风险。但由于本研究样本例数偏少，结果尚存在一定的局限性，有待多中心、随机、双盲、大规模的临床研究进一步证实。

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