替格瑞洛治疗稳定型心绞痛的临床效果分析

黄宇翔 魏芝宝 邓红胜 姚超永 陆勇良

稳定型心绞痛（stable angina pectoris，SCAD）是临床上较为常见的心血管疾病，相关研究显示SCAD的发病率可达0.007%以上，且近年来呈现出一定的上升趋势[1]。临床上SCAD容易导致患者不良心血管事件的发生，临床预后不佳[2]。

抗凝治疗仍然是目前临床上治疗SCAD的重要方式，通过抗凝治疗可以在抑制血小板聚集、改善凝血功能的基础上，降低心肌梗死、不稳定型心绞痛等疾病的发生率，改善远期临床预后[3]。氯吡格雷是目前临床上抗凝治疗的一线药物，但相关临床研究显示氯吡格雷抗凝治疗的总有效率不足65%，且容易发生氯吡格雷抵抗，临床治疗存在一定的局限性[4]。替格瑞洛是新型的抗血小板药物，其抑制血小板的功能更强、起效更快、特异性更高[5-7]。本研究回顾性分析2015年8月至2016年8月在我院接受治疗的稳定型心绞痛患者的临床资料，探讨替格瑞洛治疗SCAD的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 患者一般资料 纳入标准：①年龄≥50岁；②符合稳定型心绞痛的诊断标准；③心电图检查有缺血性改变和（或）运动试验阳性。排除标准：①临床资料不全者；②合并其他系统严重疾病者。根据纳入排除标准共纳入患者96例，分为氯吡格雷治疗组和替格瑞洛治疗组。氯吡格雷治疗组44例，男性25例，女性19例，年龄53～80（68.97±3.48）岁，病程5～15（8.05±1.68）年；替格瑞洛治疗组52例，男性30例，女性22例，年龄55～78（68.85±4.12）岁，病程5～14（8.08±1.75）年。两组的一般资料比较未见统计学差异。

1.2 治疗方法 氯吡格雷治疗组采用氯吡格雷［赛诺菲安特（杭州）制药有限公司生产，国药准字：J20080090］75 mg口服，每日1次，连续治疗4周；替格瑞洛治疗组采用替格瑞洛（阿斯利康制药有限公司，国药准字：J201330020）90 mg口服，每日1次，连续治疗4周。

1.3 评价指标 观察两组的治疗效果，比较两组治疗前后细胞因子和心功能的差异。疗效的评价根据治疗效果的评价标准[1]分为显效、有效和无效。

1.4 检测方法 清晨空腹采集患者静脉血5 ml，以10 000 r/min的速度进行离心分离血清，-20℃保存待测。采集标本后 1周内检测 C反应蛋白（CRP）、可溶性细胞间黏附分子-1（sICAM-1）和可溶性血管细胞黏附分子-1（sVCAM-1），采用瑞士罗氏全自动生化分析仪E170模块进行检测，检测试剂盒购自上海泰康生物科技有限公司。N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）和心肌肌钙蛋白I（cTnI的检测采用免疫发光法，检测试剂盒购自南京凯基生物科技有限公司。试剂盒内配有质控血清或质控标准品，所有操作严格按照操作说明完成。

1.5 统计学方法 数据录入后，采用SPSS 11.5软件进行分析。计数和计量资料分别采用例和x±s表示，采用t检验和卡方检验进行统计处理。P＜0.0为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较 替格瑞洛治疗组患者治疗的总有效率明显高于氯吡格雷治疗组，差异具有统计学意义（χ2=4.837，P=0.028），见表1。

表1 两组患者治疗效果比较（例）

2.2 两组患者治疗前后CRP、sICAM-1、sVCAM-水平比较 治疗前两组血清细胞因子水平未见统计学差异；治疗后，替格瑞洛治疗组患者的血清CRP、sICAM-1、sVCAM-1低于氯吡格雷治疗组（t= 4.455、15.721、45.650，P＜0.01）。见表2。

表2 两组患者治疗前后CRP、sICAM-1、sVCAM-1水平比较（x±s）

2.3 两组患者治疗前后心功能指标比较 治疗前两组患者的心功能指标未见统计学差异；治疗后替格瑞洛治疗组的SV和LVEF均高于氯吡格雷治疗组（t=-4.307、-3.895，P＜0.05），NT-proBNP和cTn均低于氯吡格雷治疗组（t=43.704、9.799，P＜0.05）见表3。

表3 两组患者治疗前后心功能指标水平比较（x±s）

2.4 两组患者不良心血管事件发生率比较 两组患者半年内再发心绞痛、心肌梗死和心力衰竭发生率未见统计学差异（χ2=0.008，P=0.930），见表4。

表4 两组患者不良心血管事件发生率的比较（例）

3 讨论

饮食习惯的改变、遗传易感因素、高血脂等，均可以促进SCAD的发生发展，特别是在年龄＞45岁的吸烟人群中，SCAD的发病率可较普通人群上升3～4倍[8]。临床上15%的SCAD可持续性进展为不稳定型心绞痛或者心肌梗死，导致病死率的增加。SCAD患者病情稳定期通过抗凝等治疗，可以有效降低血栓形成的风险，降低再次心肌梗死的发生率。一项汇集了183例样本量的临床前瞻性研究分析显示，氯吡格雷治疗SCAD的临床效果较为显著，但病情缓解率不足55%，用药后SCAD患者的疾病进展率达25%以上，病死率仍超过20%[9,10]，临床预后不佳。这些均提示氯吡格雷治疗SCAD的临床局限性。

替格瑞洛是新型的抗血小板药物，其生物活性更高，在体内无需经过肝脏生物辅酶的激活，可以直接发挥抗血小板聚集的作用。替格瑞洛起效较快，体内的半衰期较长，作用时间更为持久[11,12]。基础药理学研究显示，替格瑞洛可以直接抑制血小板表面的PY001839B受体，且不影响血小板的多态性和基础生物活性，安全性较高。已有研究探讨了替格瑞洛治疗心肌梗死的临床效果，认为替格瑞洛联合阿司匹林较氯吡格雷联合阿司匹林治疗冠心病或心肌梗死的效果更为明显[4,13]，但对于治疗后SCAD患者的血清细胞炎症因子或者心功能的评估分析不足，此为本研究的创新性所在。

本研究发现，替格瑞洛治疗后SCAD患者的临床总有效率更高，高于传统氯吡格雷组，差异具有统计学意义，提示替格瑞洛的治疗效果更为理想。替格瑞洛可以通过特异性抑制血小板细胞膜表面的HYO9837及PYS09DD受体，抑制血小板的聚集和血栓形成，进而改善SCAD患者的临床治疗效果。Sahlén等[14]通过回顾性分析82例样本量的临床资料，发现替格瑞洛治疗后SCAD患者的病情缓解率及临床总有效率较氯吡格雷组上升15%和10%左右，这与本研究的结论较为一致。血清细胞炎症因子可以加剧冠状动脉血管内皮的损伤，促进恶性心血管事件的发生。本研究中治疗后的两组患者的血清细胞炎症因子均明显下降，其中替格瑞洛组患者下降更为明显，差异具有统计学意义，表明替格瑞洛抗凝治疗的临床效果更好。但需要注意的是，Sahlén等研究者的研究中并未发现治疗后的SCAD患者血清CRP、sICAM-1、sVCAM-1等下降，这与本研究的结论存在一定的差别，考虑到样本量的不足、临床资料的收集偏移等，均可能导致结论的不一致。同时，本研究观察到替格瑞洛组患者治疗后SV和LVEF等心功能指标明显优于氯吡格雷组，心脏泵血功能的改善更为明显，且血清中心肌细胞损伤标志蛋白的表达明显下降，低于氯吡格雷组。替格瑞洛对于SCAD患者心功能的改善作用，可能与其改善冠状动脉血流动力学、提高心肌细胞血流灌注等有关。本研究还发现，治疗后两组患者的心绞痛、心肌梗死等远期心血管事件的发生率并无明显差异，提示替格瑞洛并不能改善SCAD患者的远期临床预后。

综上所述，替格瑞洛治疗SCAD的临床效果较为明显，可以显著改善血清细胞炎症因子及心脏泵血功能。但本研究对替格瑞洛治疗后SCAD进展为心肌梗死的情况分析不足，存在一定的局限性。

［1］赵新杰，普永军，宋毅.阿托伐他汀联合氯吡格雷治疗老年心绞痛45例.中国老年学杂志，2012，24：1965-1966.

［2］Shimada YJ，Bansilal S，Wiviott SD，et al.Impact of glycoproteinⅡb/Ⅲa inhibitors on the efficacy and safety of ticagrelor compared with clopidogrel in patients with acute coronary syndromes：Analysis from the Platelet Inhibition and Patient Outcomes（PLATO）Trial.Am Heart J，2016，177：1-8.

［3］尚美生，赵靖华.变异型心绞痛研究进展.中国医药，2015，10：748-750.

［4］朱庆博，张晓.替格瑞洛与氯吡格雷治疗不稳定心绞痛的疗效及安全性对比.河南医学研究，2014，32：52-54.

［5］李燕，王立忠，张春来，等.替格瑞洛对择期行经皮冠状动脉介入治疗不稳定型心绞痛患者的疗效及安全性研究.中国全科医学，2015，25：1824-1827.

［6］任晓楠，王明生，赵霞，等.替格瑞洛与氯吡格雷在行冠状动脉介入治疗的不稳定型心绞痛患者中血小板功能抑制及临床疗效和安全性的研究.中华临床医师杂志（电子版），2015，25：3294-3297.

［7］冯艳林，冯艳惠.阿托伐他汀联合替格瑞洛治疗不稳定型心绞痛的临床疗效观察.实用心脑肺血管病杂志，2015，32：62-64.

［8］罗静，王明生，刘群，等.血栓弹力图评价替格瑞洛对氯吡格雷低反应患者血小板抑制的影响.山西医药杂志，2014，22：861-863.

［9］de Waha A，Sandner S，von Scheidt M，et al.A randomized parallel group，double-blind study of ticagrelor compared wit aspirin for prevention of vascular events in patients undergoin coronary artery bypass graft operation：Rationale and design o the Ticagrelor in CABG（TiCAB）trial.Am Heart J，2016，179 69-76.

［10］Gherli R，Mariscalco G，Dalén M，et al.Safety of Preoperativ Use of Ticagrelor With or Without Aspirin Compared Wit Aspirin Alone in Patients With Acute Coronary Syndrome Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting.JAMA Cardiology 2016，25：90-93.

［11］梁钢，王蕾，周海鹏，等.替格瑞洛对老年冠状动脉介入治疗患者血清炎性因子的影响.中华老年心脑血管病杂志2016，32：501-504.

［12］杨威，王婷，路勤，等.替格瑞洛对不稳定型心绞痛患者经皮冠状动脉介入治疗后炎症因子的影响.中国循环杂志2016，24：40-44.

［13］曾育辉，张凡，杨贞文，等.替格瑞洛和辛伐他汀早期联合治疗不稳定性心绞痛疗效观察.中国现代医生，2015，32：79-81

［14］Sahlén A，Varenhorst C，Lagerqvist B，et al.Contemporary us of ticagrelor in patients with acute coronary syndrome：insight from Swedish Web System for Enhancement and Development o Evidence-Based Care in Heart Disease Evaluated According t Recommended Therapies（SWEDEHEART）.EurHeart Cardiovasc Pharmacother，2016，2：5-12.