胃癌根治术后并发吻合口瘘死亡致医疗损害鉴定1例
2018-02-07宛照明
张 涵,宛照明
(安徽正邦司法鉴定所,安徽 合肥 230000)
1 案例
1.1 简要案情
肖某,男,51岁。某年5月22日,因病入住某市人民医院普外科,入院诊断为胃癌、Ⅱ型糖尿病。同月28日,实施了“胃癌根治术(D2式)+远端胃切除术”,手术后出现腹腔感染及感染性休克,最终因多器官功能衰竭于某年6月26日上午6时40分死亡。
1.2 病史摘要
患者以“上腹隐痛不适1年余,加重1周”入院。行胃镜检查提示“胃癌”,拟手术治疗。初步诊断:胃癌;Ⅱ型糖尿病。入院后各项常规检验未见异常,血糖水平控制可。
5月28日手术记录:在胃体窦交界部位可触及3 cm×2cm大小的包块,侵犯浆膜层,未突破浆膜层。游离十二指肠降部使其松解,游离大网膜及横结肠系膜前叶至胰腺上缘,向左至拟切线,离断并可靠结扎胃短前三支动、静脉与胃网膜左动、静脉,向右至幽门下2 cm,离断并可靠结扎胃网膜右动、静脉。游离小网膜,根部离断并结扎胃右动静、脉可靠,向下至幽门下2 cm,向上至贲门,于幽门下2 cm离断十二指肠,置中心杆于内,荷包缝合。于根部离断胃左动、静脉,结扎加缝扎可靠,在拟切线(距肿块边缘大于3 cm)离断胃,移除标本,在胃体大弯侧后壁行胃十二指肠端-侧一次性吻合成功,将胃管置于吻合口下10cm,缝合器关闭残胃(术中未放置引流管)。
体温记录:术后患者有反复体温升高,6月4日体温38℃,6月6日体温38.9℃,6月11日体温38℃,6月12日体温38.5℃,未见病程记录。
6月7日患者于昨日感胸部不适。胸部X线片示:左侧胸腔积液不除外,两膈下见气体密度影,考虑术后改变,暂不考虑吻合口瘘。
6月10日血常规示:白细胞10.86×109/L,血红蛋白98g/L。生化常规示:白蛋白30g/L。腹部B超示:双侧膈下低回声,考虑积液,腹腔积液中量,不排除低蛋白及癌性腹水。
6月17日患者于昨日置切口引流管,引流出暗红色液体约1130mL。血常规示:白细胞12.12×109/L,血红蛋白83g/L。生化常规示:白蛋白33.1g/L。
6月18日患者于今日0:10出现烦躁,心率增快,呼吸急促,心率最快达180次/min,氧饱和度99%,血压17.1/10.9 kPa(129/82 mmHg),1:30突然出现神志模糊,血压下降,心率减慢,心电监护示心率50~70次/min,血氧饱和度80%~90%,血压9.33/5.33 kPa(70/40 mmHg)。 血常规示:白细胞:41.974×109/L,红细胞3.05×1012/L,血红蛋白78.2 g/L。 于今日17:16在麻醉下行剖腹探查术+腹腔冲洗引流术+空肠造瘘术。探查腹腔见:腹腔内约有1 000 mL不凝血及血凝块,大网膜坏死呈黑褐色,并有恶臭。清除坏死组织及血凝块,吸尽不凝血后,探查腹腔未见活动性出血,腹壁、脾窝、胰腺前缘见弥漫性渗血,予以局部温生理盐水加压止血后,渗血明显减少,大量生理盐水冲洗腹腔,距屈氏韧带80 cm处切开空肠壁,放入空肠营养管,并于肠壁行浆肌层隧道包埋数针,造瘘肠管固定于腹壁,术后转ICU监护治疗。
6月26日患者出现深昏迷。予以夜间持续床旁血滤、呼吸机辅助呼吸,但循环极不稳定;“去甲肾上腺素”用量不断递增到20μg/(kg·min)以维持血压,但效果仍不明显。凌晨6:10患者心率下降,立即予以“肾上腺素”反复静推,并持续胸外心脏按压,但患者终因病情过重,抢救无效死亡。
1.3 鉴定意见
某市人民医院对患者的医疗行为存在过错,与其死亡之间存在一定的因果关系,属于死因构成中的共同作用因素。
2 讨论
2.1 死因分析
外科根治性手术是治疗胃癌的最有效方法。随着围手术期技术及外科器械等进步,胃癌术后并发症的发生率和病死率显著下降,但术后出血、吻合口瘘、吻合口狭窄及感染等术后早期并发症仍较常见。胃肠癌术后吻合口瘘是常见的早期并发症,也是导致病人术后腹腔感染及围手术期死亡的最主要原因[1]。本例患者因上腹隐痛不适1年余并加重1周入住某市人民医院普外科,诊断为“胃癌,Ⅱ型糖尿病”,后行“胃癌根治术(D2式)+远端胃切除术”。术后第10天(6月7日)出现发热、膈下积气,后相继出现低蛋白血症、腹腔积液、腹部切口渗液等表现。术后20日(6月18日)患者出现烦躁,心率增快,呼吸急促,进而出现胸闷、气促症状,随后突然出现神志模糊,血压下降,心率减慢,血常规示:白细胞明显升高,后于当日再次在全麻下行“剖腹探查术+腹腔冲洗引流术+空肠造瘘术”,术中见腹腔内约有1000mL不凝血及血凝块,大网膜坏死呈黑褐色,并有恶臭。术后患者持续处于昏迷状态,生命体征不平稳,并出现多器官功能衰竭表现,经救治无效于同年6月26日死亡。本例被鉴定人死亡后虽未行尸体解剖,但结合其临床诊疗过程分析:应符合胃癌根治术后并发吻合口瘘伴腹腔感染、出血,引起感染性休克合并失血性休克,继发多器官功能衰竭死亡。
2.2 医疗过错分析
患者胃癌诊断明确,具备手术指征,某市人民医院为患者采取胃癌根治手术,手术时机及方式选择恰当,符合胃癌的临床诊疗原则。但医方在对患者手术过程中的处理以及手术后的观察治疗存在过错,主要体现在:(1)胃癌根治术虽为一种较为成熟、常见的手术,但是由于手术范围较广,难免会有一定程度的创面出血或渗出,手术结束后在术野放置引流管可以引流出残留在腹腔的积血、积液,降低腹腔感染的发生几率,同时可以根据引流液体情况判断是否存在活动性出血或有无吻合口漏。本例患者生前患有Ⅱ型糖尿病,手术创口愈合受基础疾病影响可使感染几率较正常人增大,而医方未进行术野放置腹腔引流管,说明对患者术后可能出现的吻合口瘘等情况未引起足够重视,医疗行为过于自信。(2)根据体温记录患者术后第7天体温38℃,而病程记录为“无发热”;术后第9天体温38.9℃,术后第14、15天均有发热,却均无相应病程记录。术后第10天出现膈下积气,并相继出现腹腔积液、低蛋白血症等表现,提示可能存在吻合口瘘及腹腔出血情况,但医方并未引起重视,以至于至术后20日凌晨患者病情明显加重情况下再采取手术治疗措施,已丧失了对患者的最佳救治时机。说明医方在对患者的治疗过程中对患者的病情观察不仔细,对患者出现的腹部体征未引起足够重视,延误了对患者的抢救时机。
根治性全胃切除术是一个复杂且难度较大的手术,要严格把握适应证,术前进行充分的准备,如纠正贫血、鼻饲管和营养管、预防性抗感染等,术中避免损伤邻近组织器官。虽然随着外科医生的注意、手术技术的提高及吻合器材技术的进步及其支持营养药物的应用,吻合口瘘已较少发生,但一旦发生则往往比较严重,且病死率甚高。在法医病理学鉴定实践中,此类案件也较为常见。吻合口瘘发生的原因与手术中失误有关,也与吻合器质量差、术中不注意无菌操作、术前肠道准备不充分、术后过早进食等因素有关,但确属临床难以避免的并发症。吻合口瘘常发生于术后3~8d,如果在此期间出现引流管排出脓性液、术后高热及明显腹部症状时应予以高度关注。一旦发现吻合口瘘应予以及时处理[2]。根据笔者的鉴定经验,对于此类鉴定术中操作不当的医源性过失很难通过尸体解剖或审查病历发现,重点在于关注术前及术后的诊疗护理措施。本案医方的主要过失在于术者对自己的手术操作过于自信,导致未能及时发现吻合口瘘,同时对患者术后的临床表现也未予以足够重视,延误了抢救的时机。本例中,我们考虑到患者的死亡原因本质上为胃癌手术后并发症,且临床上难以避免该类并发症,同时存在后期病情发展较快等因素,认定医方的医疗过错行为属于死因构成中的共同作用因素。