临床药师参与1例Graves眼病的治疗及药学监护

范小燕　钟秋蓉

【摘要】 目的：探讨临床药师在Graves眼病患者临床药物治疗过程中的作用。方法：临床药师参与Graves眼病患者的临床治疗过程，协助临床医师制定个体化的药物治疗方案，并开展药学监护工作。结果：通过对患者的临床药学服务，患者用药依从性得到提高，药物治疗方案得到优化。结论：临床药师参与Graves眼病患者的药物治疗过程，可促进药物治疗方案合理，提高药物治疗效果。

【关键词】 临床药师； 药学监护； 激素治疗； Graves眼病

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.01.089 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）01-0176-02

The Treatment and Pharmaceutical Care of 1 Patient with Graves Pphthalmopathy by Participation of Clinical Pharmacists /FAN Xiaoyan，ZHONG Qiurong.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（1）：176-177

【Abstract】 Objective：To determine the role of clinical pharmacists on clinical drug therapy in patient with Graves ophthalmopathy.Method：Clinical pharmacist participated in the treatment process of patient with Graves ophthalmopathy，assisted clinicians to develop individualized drug therapy and carried out pharmaceutical care.Result：Through the clinical pharmaceutical care the patient medication compliance was improved，and the drug treatment program was optimized.Conclusion：Clinical pharmacist participated in clinical drug treatment process in patient with Graves ophthalmopathy can promote the rational of drug treatment program and improve the effect of drug treatment.

【Key words】 Clinical pharmacist； Pharmaceutical care； Hormonotherapy； Graves ophthalmopathy

First-authors address：Longyan City Traditional Chinese Medicine Hospital ，Longyan 364000，China

Graves眼病（GO）通常也被稱为甲状腺眼病或甲状腺相关性眼病，是一种与Graves病密切相关的、以眼球后及眶周软组织浸润性病变为特征的自身免疫性疾病，伴或不伴有甲状腺功能亢进。对GO的治疗目前有全身糖皮质激素治疗、球后放射治疗、手术治疗、免疫抑制剂及中药治疗等多种方法，主要采用综合治疗[1-2]。本文临床药师通过对1例Graves眼病患者进行病例分析，总结治疗经验，为临床合理用药提供参考。

1 病史简介

患者男性，58岁，BMI 23.14 kg/m2，以“多汗、双眼突出半年余，突眼加重2月余”为主诉于2017年5月26日收住笔者所在医院内分泌科。缘于半年余前无明显诱因出现多汗、双眼突出，伴视物模糊，偶有心悸不适，无怕热、焦虑易怒，无多食、易饥、消瘦，就诊于外院，予口服“丙硫氧嘧啶，50 mg，

3次/d；鲨肝醇，50 mg，3次/d；倍他乐克，12.5 mg，2次/d”治疗2月余，未再出现心悸，仍有多汗、眼突。后自行停药，改用其他药物，具体用药不详。2月余前突眼渐加重，左眼明显，无视物重影，无头痛、呕吐，无发热。1月前诊于门诊，查FT3+FT4+STSH3（20170420）：甲状腺过氧化物酶抗体>1149 IU/ml，

游离三碘甲腺原氨酸2.01 pmol/L，*游离四碘甲腺原氨酸0.52 pmol/L，促甲状腺素>100.0 uIU/ml，TG-Ab>500 U/ml，甲状腺彩超示：甲状腺实质弥漫性病变，诊断：甲状腺功能减退，予停用甲亢药物，并予“雷替斯”替代治疗，症状无明显好转，今为进一步诊治，再入院。入院检查：T：36.4℃，

P：84次/min，R：20次/min，BP：120/70 mm Hg。双眼睑浮肿，右眼球突出，结膜充血，左眼球突出，结膜红肿，突出外翻，大小约3 cm×3 cm×4 cm，无破溃。Mobious症（-），Jofrroy征（-），Stellwag征（-），Graefe征（-）。辅助检查：促甲状腺素受体抗体：139.43 IU/ml，FT3+FT4+STSH3：*游离三碘甲腺原氨酸11.34 pmol/L，*游离四碘甲腺原氨酸37.0 pmol/L，促甲状腺素0.05 uIU/ml。入院诊断：甲状腺功能亢进症：Graves病并甲亢相关性眼病。

2 主要治疗经过

入院后给予以下药物治疗：（1）减轻眼部水肿。5月26日给予氢氯噻嗪片25 mg 口服，1次/d，螺内酯片20 mg口服，2次/d，减轻眼部水肿；5月29日患者眼部水肿症状未缓解，故增加氢氯噻嗪片使用次数，改为25 mg口服，2次/d，以加强利尿作用，以达到减轻眼部水肿的目的。（2）抗甲亢药物。5月27日给予甲巯咪唑片（赛治）10 mg口服，3次/d，治疗甲亢，并给予左甲状腺素钠片（雷替斯）100 μg口服，1次/d，早餐前30 min服用，联合甲巯咪唑，减轻突眼；6月9日考虑甲巯咪唑剂量偏小，改为15 mg口服，1次/d。（3）激素冲击治疗。6月2日给予甲泼尼龙粉针250 mg 静脉滴注，1次/d，（早上8点执行，3 h滴完）冲击治疗，并给予奥美拉唑肠溶片20 mg，饭前口服，1次/d（早餐）抑酸保胃，预防大剂量激素可能出现的胃肠道不良反应。6月10日患者双眼突出缓解，左眼外翻结膜较前回缩，患者本次激素冲击治疗疗程结束，予以出院。出院诊断：甲状腺功能亢进症：Graves病并甲亢相关性眼病。endprint

3 讨论

3.1 糖皮质激素静脉冲击疗法与常规口服治疗在Graves眼病患者的疗效性及安全性对比

对于中重度Graves眼病患者，规律应用激素治疗仍是临床治疗首选，国外多个临床试验证明短期大剂量糖皮质激素静脉冲击治疗，可产生迅速有效的免疫抑制，比傳统口服治疗反应快，患者耐受性好[3]。5项研究通过Meta分析显示，静脉冲击疗法比常规口服治疗在同样的随访期内，能更有效改善患者的CAS评分（P<0.001），减轻患者突眼度（P=0.02）及眼裂宽度（P=0.01），但在改善复视方面，两种方法无明显差异（P=0.23）[4]。与口服治疗相比，冲击疗法具有较低的不良反应事件发生率（P<0.001）。

3.2 糖皮质激素静脉冲击疗法的剂量选择

传统的静脉冲击治疗方案会选择在12周的时间中，累计使用4.5 g左右的甲基泼尼松龙，但有新的研究表明，累计使用7.47 g左右的甲基泼尼松龙对极重度患者更为有效[5]，如静脉使用甲泼尼龙超过8 g，会明显增加静脉冲击治疗的风险，特别是重症肝功能衰竭的发生[6]，因此在激素剂量的选择、合适的患者、定期不良反应监测都是静脉冲击疗法需慎重考虑的问题。

3.3 左旋甲状腺素联合泼尼松减轻活动期Graves眼病突眼的机制

活动期眼病的研究显示，活动期Graves眼病患者自身免疫反应活跃，眼眶内激活的Th1型淋巴细胞产生的干扰素r（IFNr）和肿瘤坏死因子α（TNF-α）诱导了成纤维细胞和前脂肪细胞分泌趋化因子，后者又诱导Th1型淋巴细胞向眼眶内迁徙，使自身免疫反应持续进行[6]。活动期Graves眼病患者TRAb及TSI水平高于非活动期眼病组，提示该期自身免疫水平较高。经泼尼松及泼尼松联合左旋甲状腺素治疗后眼病好转，TRAb及TSI水平较治疗前显著下降，提示泼尼松和左旋甲状腺素抑制自身免疫反应的作用。糖皮质激素可能通过促使引起突眼的前炎症细胞、成纤维细胞活性下降及淋巴细胞、成纤维细胞凋亡的作用抑制自身免疫反应使突眼减轻[7]。而Chung等[8]在治疗突眼性甲状腺肿的临床研究中发现，在用甲巯咪唑控制甲状腺功能亢进后加用左旋甲状腺素（L-T4）继续治疗，可以使该病的症状明显改善，且观察组TSAB水平明显降低并持续下降，复发率降低。可见外源性L-T4对TSH分泌的抑制使TSAB产生减少。已有研究表明，TSH作为受体（TSH-R）作为抗原成分并诱发产生自身抗体。而L-T4或TSH-R则单独或共同影响TSAB的产生[8]。故泼尼松联合左旋甲状腺素临床好转率优于单用泼尼松组，平均眼病分值进一步降低，治疗后TRAb下降更显著。

4 药学监护

4.1 口服抗甲状腺药物的药学监护

4.1.1 血常规监测 由于抗甲状腺药物本身可以引起粒细胞减少，甚至可见粒细胞缺乏，一般发生在用药后2～3个月，但也可见于任何时间，所以应密切监测血常规变化，如果粒细胞明显减少，或者出现咽痛、发热等症状时，则需立即停药，并且给予对症处理[9-13]。

4.1.2 肝功能监测 抗甲状腺药物可以引起肝功能异常、黄疸、肝大、肝坏死、肝细胞损害和胆汁淤积型肝炎等，患者应用抗甲状腺药物时应密切监测肝功能[11-13]。

4.2 糖皮质激素静脉冲击治疗的药学监护

大量应用糖皮质激素会引起皮质醇增多症、类固醇性糖尿病、骨质疏松、并发或加重溃疡、诱发精神症状等。故应密切监测血糖变化，补充钙剂的同时定期监测骨密度[14-17]。

中、重度GO处于活动期的可以进行糖皮质激素治疗或眼眶反射治疗联合或者不联合糖皮质激素治疗。新的研究表明，累计使用7.47 g左右的甲基泼尼松龙对极重度患者更为有效，但超过8 g会明显增加静脉冲击治疗的风险，特别是重症肝功能衰竭的发生。通过学习我们也了解到泼尼松联合左旋甲状腺素临床好转率由于单用泼尼松，平均眼病分值进一步降低，治疗后TRAb下降更显著。临床药师参与临床工作，对患者进行用药教育和监护，定期对患者进行随访，对提高药物治疗效果和患者用药依从性有非常重要与积极的意义[18-19]。

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（收稿日期：2017-05-23）endprint